Detección precoz de trastornos alimentarios

Ramirez M.S; Munita, M del P; Cordella, P. Detección precoz de trastornos alimentarios"

Pediatría al día Vol 20, N 5 , 2004

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA); anorexia nerviosa y bulimia nerviosa han experimentado un progresivo aumento de prevalencia desde las tres últimas décadas, en todos los países, incluso en aquellas culturas orientales, donde este tipo de trastorno era poco frecuente. En la actualidad los TCA constituyen la tercera causa entre las enfermedades crónicas de las adolescentes mujeres, siendo precedida sólo por el asma y la obesidad.

Las cifras muestran que de cada 100.000 jóvenes, entre los 15 y los 24 años, de 30 a 40 sufren Anorexia Nerviosa cada año y los estudios prospectivos muestran que estas cifras van en aumento, transformándose en un problema social y no sólo individual.

Entre un 25 y 40% de los lactantes y preescolares tienen patrones de conducta alimentaria que preocupan a los adultos, esto incluye cólicos, rechazo a comidas, apetito selectivo y falta de progreso ponderal. En escolares y adolescentes, considerando globalmente la anorexia, la bulimia y la obesidad, se obtiene una prevalencia estimada en un 25% de TCA.

En la edad escolar  aparece la mayor preocupación por la imagen corporal y las diferencias de género, lo que se acentúa en la adolescencia, donde se han encontrado cifras tales como que  78% de las mujeres desea bajar de peso, estando sólo un 14% satisfecha con el propio.

Así,  el comer es un eslabón de una compleja cadena de procesos psicosociales y fisiológicos.

Los dos más relevantes y bien delimitados síndromes que se agrupan dentro de los TCA, según CIE-10 Y DSM-IV, son la AN y la bulimia. Ambos cuadros están estrechamente vinculados entre sí, ya que comparten ciertos rasgos clínicos y al mismo tiempo muchos pacientes cambian de una constelación sindromática a otra durante la evolución del desorden. Por este motivo es que hay una tendencia a considerarlas actualmente como una sola unidad nosológica.

El diagnóstico precoz es de gran importancia para su pronóstico, por lo que es necesario que el médico tenga las herramientas adecuadas para su detección y pronto tratamiento con la ayuda de un equipo multidisciplinario.

ANOREXIA NERVIOSA

La palabra anorexia deriva del griego anoerktous que significa falta o ausencia de apetito. Ya desde tiempos antiguos se definió esta entidad, haciéndose referencia a las causas psicológicas, siempre enmarcada en el contexto social en el cual se aloja, pero manteniendo siempre lo esencial: mujeres jóvenes con rechazo a la alimentación, con un adelgazamiento extremo que amenaza la vida, tendiendo a negar la enfermedad y la necesidad de recuperarse.

La anorexia como síntoma puede acompañar además a numerosas alteraciones médicas y psicopatológicas.

Epidemiología:

Hay pocos datos de prevalencia e incidencia en nuestro país. Lo único claro es su aumento de incidencia en las décadas recientes. Cifras estadounidenses muestran una prevalencia de 0,5 a 1% en adolescentes de sexo femenino y una mortalidad entre 4 y 10%. Existen algunas estadísticas generales tales como: más del 90% son mujeres, más del 75% adolescente, de estrato socioeconómico medio y alto, sobre el 95% de raza blanca. Generalmente se presenta en un rango de edad entre los 10 y 25 años, con una mayoría alrededor de los 15 años. Hasta un 50% de los pacientes con AN desarrollan síntomas bulímicos.

Definición :

Síndrome caracterizado por una pérdida de peso autoinducida, por medio de la restricción alimentaria y/o el uso de laxantes y diuréticos, provocación de vómitos o exceso de ejercitación física. Se acompaña de amenorrea en la mujer y pérdida del interés sexual en el hombre. El fenómeno central es el intenso temor a engordar, en asociación a la distorsión de la imagen corporal. Existen criterios diagnósticos establecidos en DSM IV para AN y Bulimia (tabla 1 y 2).

Como comorbilidad, lo más frecuente de encontrar es la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno fóbico, el abuso de drogas y el trastorno de personalidad.

Tabla 1: CRITERIOS DSM-IV PARA ANOREXIA NERVIOSA
1. Rechazo a mantener el peso corporal

2. Miedo intenso a ganar peso

3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de la importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporales.
4. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea.

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: Sólo restringe alimentos.

Tipo purgativo: Recurre regularmente a atracones o a purgas ( vómitos, laxantes, diuréticos o enemas).

Tabla 2 : CRITERIOS DSM-IV PARA BULIMIA NERVIOSA
1. La presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por
A.- Ingesta de alimento en un corto período de tiempo.

B.- Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento.

2.- Conductas compensatorias inapropiadas, uso excesivo de
laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.

3.-Atracones al menos dos veces por semana durante un período de 3 meses.

4.-Autoevaluación influida por el peso y la silueta corporales.

5.- La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

Especificar el tipo:

Tipo purgativo: Se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: Emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso.

Etiología:

FACTORES BIOLÓGICOS:

-Genéticos: algunos estudios muestran alta tasa de concordancia entre gemelos.

-Neuroquímicos: existen diferentes hipótesis que incluyen alteraciones  en el eje hipotálamo-hipófisis anterior-gonadal y la participación de ciertos neuropéptidos cerebromedulares.

FACTORES PSICOLÓGICOS: son importantes ciertos rasgos como baja autoestima, dificultad  de expresar emociones, niñas perfeccionistas con expectativas personales altas.

FACTORES FAMILIARES: estilo de interacción familiar típico caracterizado por padres sobreprotectores, ambiciosos y preocupados por el éxito y  la apariencia. Tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitación de conflicto, con predominio del bienestar familiar por sobre las necesidades individuales.

FACTORES SOCIOCULTURALES : expectativas e influencias sociales crean un clima propicio para la aparición de trastornos de alimentación : sobrevaloración de la delgadez, actividades como ballet, atletismo o modelaje.

Existen factores precipitantes que es necesario tener en cuenta como factores biológicos (pubertad, menarquia) psicosociales (dificultad en desarrollo de adolescencia, problemas de identidad) y factores de estrés (cambio de colegio, de casa, conflictos familiares, con amigos, abuso sexual).

Diagnóstico:

El diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento están relacionados con un mejor pronóstico en pacientes con TCA. Todos los pacientes en alto riesgo de desarrollar un trastorno de alimentación deben ser sometido a un screening diagnóstico. Para esto el arma más poderosa es una buena anamnesis. El examen físico y pruebas de laboratorio pueden resultar normales, especialmente al comienzo de la enfermedad.

Existen diversos signos y conductas que presentan las personas que padecen este tipo de trastornos que hacen difícil un diagnóstico oportuno; por lo que en los últimos años se han descrito numerosos instrumentos para la exploración de éstos. Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas estructuradas son los dos principales instrumentos para la evaluación de los TCA; existen además otras mediciones relacionadas, como es la preocupación por la imagen corporal, el índice de masa corporal, la ingesta dietética, entre otras. Los cuestionarios autoaplicados reportan síntomas o conductas de riesgo para TCA, no dan un diagnóstico específico; cuando un individuo obtiene una puntuación que indique la presencia de algún TCA es necesario verificar el diagnóstico por medio de entrevistas estructuradas. Las entrevistas estructuradas son más precisas para evaluar un TCA, ya que pueden definirse los diferentes conceptos de cada pregunta; sin embargo, tienen la desventaja de necesitar entrevistadores entrenados debiéndose aplicar individualmente y, por consiguiente, aumento en el costo y en el tiempo. Este tipo de entrevistas no son aplicables en el setting ambulatorio, por  lo que se debe contar con métodos de detección adaptados para este tipo de atención. Dentro de éstos se cuenta con el cuestionario SCOFF, elaborado por Morgan y colaboradores,  que consta únicamente de cinco preguntas de fácil aplicación. Este instrumento fue desarrollado de acuerdo a los criterios del DSM-IV.

Los autores sugieren que dos o más respuestas afirmativas a las cinco preguntas indican un posible desorden en la alimentación, con una una sensibilidad de 92-96% y una especificidad de 87.5%, con una probabilidad de falsos positivos de 12.5%. El cuestionario SCOFF parece ser un instrumento eficaz para detectar desórdenes en la alimentación, y está diseñado para advertir un posible caso más que para diagnosticarlo. (Tabla 3)

TABLA 3 CUESTIONARIO PARA DETECTAR DESORDENES EN LA ALIMENTACION: ANOREXIA Y BULIMIA

¿Se obliga usted vomitar porque se siente incómodamente llena?

¿Se preocupa por haber perdido el control sobre cuanto come?

¿Ha perdido recientemente más de 6 kilos en 3 meses?

¿Se considera usted gorda cuando los demás le dicen que esta delgada?

¿ Diría usted que la comida domina su vida?

Cuestionario elaborado por John Morgan, de la Facultad de Medicina del Hospital Saint George de Londres. Rev. British Medical Journal, diciembre de 1999

Tratamiento

Un adecuado tratamiento requiere un abordaje multidisciplinario con la participación de distintos profesionales de las áreas de nutrición, psiquiatría, psicoterapia. El pediatra juega un rol importante en la continuidad del cuidado del paciente.

Los objetivos apuntarán a:

-establecer y mantener buena alianza terapéutica con el paciente y su familia, de modo de sostener las claudicaciones al tratamiento que realiza el equipo.

-sostener el reestablecimiento del peso y revertir los signos de inanición.

-mejorar la conducta alimentaria a nivel familiar.

-manejar la comorbilidad psiquiátrica y médica

-mejorar el funcionamiento social (inserción escolar y recuperación de las redes de apoyo).

-prevención de recaídas

En la mayoría de los casos el tratamiento es ambulatorio, siendo necesaria la hospitalización  en ciertos pacientes que cumplan los siguientes criterios de gravedad: pulso menor a 40 lpm, deshidratación importante, hipocalcemia menor a 3meq/lt, alteraciones del ritmo cardiaco, proceso inicial posterior a hospitalización por causa biológica, fracaso de tratamiento ambulatorio, comorbilidad grave, riesgo suicida, disfunción familiar severa.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con TCA es variable. Según los diversos estudios de seguimiento que alcanzan más de veinte años, el resultado de las distintas terapias es mediano, alcanzando recuperación completa en la mitad de las pacientes, con un 30% de respuesta parcial y el 20% restante se cronifica y el TCA queda enquistado en la vida de la paciente.

 La mortalidad precoz alcanza a un 5-12 % y se debe principalmente a complicaciones cardíacas y suicidio. 

Hay factores que mejoran el pronóstico, éstos incluyen: diagnóstico precoz, brevedad entre diagnóstico e inicio del tratamiento, buenas relaciones intrafamiliares y con el equipo terapeuta.

Bibliografía

1.- Iñarritu M., Cruz V., Morán I. Instrumentos de evaluación para los trastornos de la conducta alimentaria. Revista de Salud Pública y Nutrición, vol 5. Abril-junio 2004.

2.- Morgan J., F. Reid and H. Lacey. 1999. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. British Medical Journal 1999; 319:1467-1468.

3.- Pritts S., Susman J. Diagnosis of Eating Disorders in Primary Care. American Family Physician 2003, vol 67, nº2: 297-304.

4.- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., text revision. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000:583-94.

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7.- Fundamentos de  Psiquiatría Clínica. Editor Sergio Valdivieso F.2001. Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica. Santiago de Chile; pags 306-315.

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