Se propone ampliar la
mirada de la obesidad hacia la relación que existe entre ingesta y vida
emocional. Se analizan las regiones cerebrales que participan compartiendo
circuitos primarios en ambas situaciones.
Se propone el comer como un
acto que va más allá de la alimentación. Comer tiene funciones mentales como: auto-regulación emocional ; búsqueda de placer y participación en el ajuste emocional de las relaciones
significativas ( familia, pareja )
Se sugiere que la inclusión de la obesidad en el Manual de enfermedades
mentales cambiaría su comprensión ampliando las alternativas
para su prevención y tratamiento.
Nuestro manual de patologías mentales ha delimitado
desde los inicios unidades de sentido llamadas síndromes o trastornos usando un
método que junta estadísticamente frecuencia, intensidad, consenso y pronóstico
de enfermedades. Con esto ha creado y dado nombre proprio a conjuntos de
síntomas y signos, que como sabemos, son dinámicos. Esta constitución establece
los límites del estado patológico de la mente y por tanto demarca los campos de
la competencia psiquiátrica dentro del quehacer de la medicina.
Se trata de agrupar configuraciones fisiológicas de
frecuente aparición que producen alteraciones tanto conductuales como vivenciales.
Los órganos, aunque participantes activos , basta pensar en los incrementos de
la frecuencia cardiaca en la crisis de pánico o en salida de cortizol de la
suprarrenal o en el aumento del movimiento intestinal en situaciones de crisis no
se reconocen como tejidos participantes de estos cuadros . Solo el sistema
nervioso central y autónomo podrían contener estas desregulaciones, según se ha
dicho hasta ahora.
Con el manual se acepta un orden, se delimitan los administradores
de este orden y quedan claros los territorios nosológicos, delegándose la cura
(remoción de la causa) a los correspondientes especialistas .A cada
especialidad, su territorio.
Lo que ha ocurrido con la obesidad es que a través
de un foco puesto en ella como causa de patologías somáticas se ha cargado de
significado y generado un corpus del saber que pertenece al campo de la nutrición,
desde el cual se generan las decisiones y las prácticas curativas de la misma. Tenemos
por ejemplo el desarrollo de la cirugía bariátrica en los últimos años
destinada a corregir los efectos de la ingesta y a intervenir en el volumen de
la misma.
Obesidad: ¿Causa o efecto?
La obesidad ha sido tratada como causa de
enfermedades cardiovasculares, metabólicas y endocrinas y por lo mismo
múltiples estudios han estado destinados a reconocer los riesgos, la
predisposición y los factores de
protección. Se han invocado aspectos que van desde lo genético (2, 3) hasta lo ambiental, incluidos en estos el
uso de la información nutricional por los mass-media. Desde este paradigma se
han realizado campañas de nutrición saludable, ejercicios y prevenciones desde
edad temprana en jardines de preescolares colegios y población general. Los
resultados globales no son promisorios puesto que cada vez hay más obesos. (4)
Necesariamente surge la inquietud de preguntarnos
que es lo que no estamos reconociendo: ¿factor o dinámica de factores? ¿O es
tal vez que el modo de conceptualizar la obesidad no nos permite pensarla
–solucionarla desde una perspectiva distinta?
Si tratamos la obesidad como causa de otras
patologías se intentarán remover sus orígenes es decir el balance calórico
positivo. Desde esta posición intentaremos que los pacientes: restrinjan
calorías con dietas; se sometan a cirugías destinadas a disminuir el volumen
del estomago; se aumentará su gasto calórico ya sea a través de medicamentos o
ejercicios; se bajará la absorción de alimentos especialmente los grasos a
través de drogas (bastante incomodas por sus efectos colaterales). Es decir,
intentaremos modificar la ingesta, el ejercicio físico y sus externalidades.
Si en cambio tratáramos la obesidad como efecto,
nos preguntaríamos acerca de la causa y esto nos llevaría a reconocer que algo
ha ocurrido en la regulación de los procesos de ingesta. Estos se encuentran
asociados tanto al hambre y la saciedad de regulación hipotalámica como a
circuitos de origen y función emocional. Emoción e ingesta, así como emoción y
actividad muscular parecen actuar conjuntamente. ¿Cómo podemos entender esta
asociación?
Las bases de la vida
Los sistemas primarios de sobrevivencia son
sistemas muy primitivos, propios de todos los seres vivos que necesitan
incorporar energía, aprender del medio para sobrevivir en él y construir
sociedad. Entre los circuitos que se consolidan muy tempranamente o que tal vez
son dotación genética pura estarían: hambre, frío, stress, procreación, alarma,
cuidado, territorialidad. (5) Estos circuitos pueden ser reconocidos y
delimitados por su neurofisiología (6, 7 ) . Las estructuras nerviosas que
participan en ellos pueden ser localizadas, las substancias que los movilizan
individuadas e incluso los modos de modulación y la conducta que participan en
ellos descritos y generalizados. La capacidad de modular los procedimientos de
cada uno de estos sistemas supone aprendizaje, es decir, memoria de
acoplamiento (8) entre el ser vivo y su
medio ambiente.
Los sistemas de hambre / saciedad; alarma y
procreación no son considerados circuitos emocionales aunque requieren de estos
para lograr funcionar. Estarían más cerca de una dotación que podemos llamar
instintiva que responde a estímulos reconocibles y universales entre la especie
animal, por ejemplo si un animal grande ingresa a nuestro campo visual se
encenderá la alarma y nuestra respuesta será arrancar, agredir o bloquearnos.
Si por otra parte, la baja la glicemia, se estimulará el hambre y la búsqueda
de alimentos. Con los estímulos sexuales se encenderán los circuitos de
procreación.
Por otra parte, los circuitos emocionales aunque no
tan evidentes como los anteriores, podemos delimitarlos tanto por las regiones
cerebrales que utilizan como por las conductas que muestran. Son precisamente
estos sistemas neurofisiológicos emocionales los que pueden actuar tanto como
estimulador así como de inhibidor de las conductas asociadas al comer.
La modulación emocional es la tarea de los
procedimientos psíquicos. Se entiende el “aparato psíquico” como un dispositivo
que media es decir, usaremos una metáfora de nuestra era tecnológica, una
especie de “driver” que permite que el sistema operativo pueda entenderse con
periféricos a través de algún mecanismo que permita controlar su
funcionamiento. Se trataría de un conjunto de instrucciones que indican la
manera en que debe realizarse la interfaz. La psiquis media entre la biología
del organismo y las circunstancias en que este se encuentra desplegando sus
procesos vitales. Por eso el individuo no puede entenderse sin las
circunstancias que lo intervienen y por eso las circunstancias se encuentran
con las fronteras del organismo humano para
producir conductas.
La psiquis es el modulador adquirido del ser vivo.
El aprendizaje de esta modulación se inicia desde que se inicia la vida,
almacenando información de procedimientos que se repiten en memorias
fisiológicas que no siempre tienen representación mental y de
las que por lo tanto, no siempre es posible dar cuenta consiente.
La psiquis administra diversos procedimientos cuya
finalidad es conservar el equilibrio fisiológico, por ejemplo, a pesar que en
la pantalla del televisor se aparece un león iracundo y con la boca abierta, la
psiquis procesa la activación amigdaliana de peligro (9) activando circuitos
inhibitorios (10) que se han desarrollado al comprender que una imagen no es la
realidad. Por lo tanto, simultáneamente con la aparición de la imagen, se activan los circuitos de alarma y de inhibición de
la alarma y podemos permanecer en frente de la pantalla sin taquicardia.
La sensación de control, que este acto provee, es
una ganancia secundaria que para algunos se torna adictiva (adictos al
control).
La psiquis utiliza como unidades de información
básica las emociones y estas a su vez son catalogadas no solo desde el lenguaje
sino a través de grupos de sensaciones que aprendemos a distinguir desde el
cuerpo.
Los circuitos emocionales primarios se caracterizan
por:
1-
Tener especifico rango fisiológico, Asociado con
claro estimulo y universal respuesta expresado en conducta y expresión facial.
2-
Distinguir un
trazado del circuito neuronal que utilizan
3-
Tener una combinación particular neuroquímica
4-
Ser de base genética y su función se puede alterar
por mutaciones en genes específicos
5-
Tener un origen
posible de entender a través de
uso para necesidad de sobrevivencia
6-
Ser universales en humanos y homólogos a otras
especies. Tener precursores evolucionarios
7-
Su disfunción puede asociarse a trastornos
psiquiátricos. Ya sea por aumento o disminución de sus funciones.
Entre las funciones de
los circuitos emocionales primarios están:
1-
Emociones Básicas: a. Placer b. Búsqueda c. Asco d.
Rabia e. Miedo
2-
Reproducción : Deseo
3-
Filiación : Apego
4-
Regulación de conflicto : a. territorialidad b. Jerarquías : Dominio y sumisión
5-
Aprendizaje: Juegos de imitación y competencia.
Los circuitos emocionales
primarios participan en la conducta del comer cuando la psiquis no direcciona
bien la información emocional, no procesa sus contenidos y lo desvía a
sensaciones de ansiedad que los pacientes solucionan comiendo. Esta “ansiedad”
suele ser un grupo de afectos desagradables entre los que se encuentra la rabia,
la tristeza, el aburrimiento, el vacío. La solución de comer en vez de elaborar
estas sensaciones indica que existen ciertas zonas psíquicas no desarrolladas.
Se entiende este silencio
psíquico como un mecanismo de defensa muy precoz que no ha permitido articular
los niveles de la experiencia con la conciencia posiblemente secundario a
traumas (cantidades de cortizol muy elevados en un momento del desarrollo)
(11)
Más allá de la alimentación: el comer
Comer es una conducta que relaciona diversas dimensiones.
La participación de los circuitos emocionales forma parte de la red que asegura
la inclusión de energía al organismo.
Tomando como modelo los circuitos mencionados
podemos decir que en el comer psíquico
participarían estas vías desplazando sus acciones hacia la ingesta o el rechazo
a la misma de modo que tanto el placer como la búsqueda quedarían fijadas en la
alimentación . El asco (circuito de seguridad frente a lo venenoso) podría desplazarse hacia el
rechazo no solo de alimentos sino de situaciones o personas desagradables
fijando esta función en la comida ( mecanismo utilizado en la restricción
alimentaria de las anorecticas) .
El deseo,
que es un circuito destinado a la búsqueda del apareamiento, podría desplazar y
cambiar objeto sexual por sensaciones digestivas. El apego, que es un sistema
de protección relacional a través del cual la cercanía con el cuidador regula
significativamente el bienestar, puede intercambiar alimento por cuidador. La territorialidad,
que es un sistema a través del cual se delimita el espacio de dominancia e
individualidad, puede ser utilizada preferentemente en la fijación de la
cantidad y variedad de comida con las evidentes consecuencias en la conducta de
comer.
Todos estos procedimientos cercanos al comer son utilizados
normalmente, es la rigidez o la fijación de algunos de estos circuitos lo que
define la patología del comer.
Podemos simplificar
diciendo que el comer se encuentra asociado con los circuitos primarios
emocionales del siguiente modo:
Características del comer
|
Circuito primario
|
Estimulación del comer:
|
Placer.
|
Inhibición del comer:
|
Asco.
|
Estimula o inhibe según aprendizaje y circunstancias
|
Búsqueda, rabia, miedo;
Apego; deseo; Territorialidad jerarquía. Juego
|
La selección de funciones
que estimulen o inhiban el comer depende tanto de la historia familiar como de
los eventos emocionales a que ese organismo haya estado sometido. Por esto para
llegar a desarticular los procedimientos se requiere comprender y producir cambios
en la configuración vital de la persona.
Comer es tan importante que no es posible
sobrevivir por largo tiempo si no hay ingesta suficiente. Los pacientes con
anorexia comen, pero no suficiente y las cifras de mortalidad en esta población
son más elevadas que en la población general (12, 13). Son organismos sometidos
a stress nutricional que se complican a lo largo de su enfermedad con patología
cardiaca, hepática (especialmente si consumen alcohol en forma excesiva) (14) renal, metabólicas y finalmente
mentales (que las pueden llevar incluso al suicidio
Cuidar que el circuito ingesta permanezca operante
es por lo tanto esencial para la especie. La ingesta requiere básicamente de un
ambiente que la permita: disponibilidad de alimentos; pertinencia de
consumirlos; territorialidad; alertas en la huida de otros en competencia. Sin
embargo, la ( 15 ) evaluación del
ambiente en la especie humana se realiza
a través de la psiquis de modo que ésta opera con sus lógicas asignando
significado tanto a la experiencia con el ambiente cuanto a la experiencia interna del organismo. Estos significados se
construyen psíquicamente es decir transformando la percepción de la vivencia en
estado de la realidad. La actividad psíquica es esencialmente transformacional,
es decir convierte, modifican y deforman la realidad hasta hacerla aceptable al
individuo o la sociedad desde donde surgen sin alterar su funcionamiento
fisiológico.
Alimentarse por tanto quedará incluido dentro de la
conducta del comer y está dentro de las lógicas psíquicas. Comer es una
conducta de relación con otros, consigo mismo y con los alimentos. Se come
haciendo ingesta, es decir introduciendo alimentos a la boca tragando y
llenando el estomago. Se come haciendo
rituales, corporizando una cultura, compartiéndola con otros. Cualquiera de
estos pasos puede ser deformado por la psiquis buscando regulaciones extra
alimentación y aumentando el riesgo de algún trastorno en la conducta del
comer.
Acumulando energía sin lograr homeostasis
Nuestra civilización ha logrado disponibilidad de
alimentos a través de técnicas de conservación, distribución y mercado lo que
ha posibilitado su uso para fines mas allá de lo nutricional. Hay quienes se
oponen a consumirla (anorexia nervosa), o si la consumen se oponen a utilizarla
y la rechazan (bulimia nervosa), mientras otros no paran la ingesta o no
utilizan la energía ingresada y desarrollan obesidad.
El balance
energético positivo por lo tanto, se puede deber básicamente a:
-Aumento de la ingesta y por defecto suponemos que
la ingesta está cumpliendo con funciones que no son alimentarias.
- Disminución de la necesidad de energía y por defecto suponemos que el
sujeto se está moviendo menos o bajó su gasto calórico basal.
Ambas condiciones pueden corresponder a
desregulaciones fisiológicas o dicho de otro modo alteraciones psíquicas en las
funciones de regulación del organismo.
ALTERACIONES EN LA CONDUCTA DEL COMER
Las desregulaciones de la psiquis producen
conductas, signos y síntomas que se hacen evidentes al ocurrir la consecuencia
que es el aumento de peso. Podemos separar en tres categorías estas
desregulaciones: 1-Comer en vez de
elaborar psíquicamente la realidad; 2-comer para obtener placer; 3-comer como parte
de un modo- de- estar- con- otros.
Estas deregulaciones las llamaremos comer psíquico
Funciones del comer psíquico
|
Suplanta a
|
Evitación del trabajo de elaboración psíquica que
construye significado funcional de la realidad.
|
Definición de límites del yo ( abandono de
omnipotencia infantil)
Aprendizaje de negociaciones intersubjetivas ( yo
en relación a otro )
|
Búsqueda de placer básico
|
Diversidad y desarrollo de vías sublimadas (
elaboradas por la conciencia)
|
Pertenencia básica a grupo de filiación.
|
Autonomía
|
COMER EN VEZ DE ELABORAR PSÍQUICAMENTE LA REALIDAD
Las desregulaciones emocionales utilizan el comer como función psíquica,
y la psiquis no hace su trabajo de evaluación, integración, sentido.
Cada uno de los eventos o estados descritos a
continuación son capaces de sostener un tipo de ingesta que podemos nominar como
ingesta psíquica que ocurre sin fines
nutricionales, sino en búsqueda de equilibrios que la psiquis no pudo
solucionar.
Es decir la persona suplanta la actividad psíquica
necesaria para resolver la dificultad emocional con alteraciones en la conducta
del comer. Estas alteraciones implican diversas conductas como: aumento
ingesta; picoteo; craving a hidratos
de carbono; supresión de saciedad; atracones.
1-
Anticipación
de amenaza a la homeostasis: Futuros cambios: de casa, colegio, trabajo,
dependencia laboral.
2-
Separaciones
de la figura de apego: cambios sutiles
en la distancia emocional con la figura de apego principal ( madre, padre o
pareja)
3-
Vacío,
aburrimiento.
4-
Ansiedad
anticipatorio ante evaluaciones o juicios de terceros
5-
Sensación
de inhabilidad para el aprendizaje de tareas específicas
6-
Ser
individuo de características dominante en posición de sumisión
7-
Ser
individuo con características de sumisión y estar en posición dominante
8-
Amenza al territorio proprio .
( concreto o simbolico)
9-
Desafiliación
( dejar de pertenecer a grupo de referencia)
10-
Desmotivación: incluido el deseo sexual.
COMER PARA OBTENER PLACER
Desregulaciones en el circuito de placer de la ingesta (ABUSO DE
INGESTA)
Este modo de utilizar circuitos del placer para
aumentar la ingesta se parece al estilo alcohólico donde el alimento (muchas
veces hidratos de carbono en presentaciones dulces) activan el circuito y lo
dejan reverberando, buscando mas y mas estimulación. Los pacientes paran, lo
mismo que el alcohólico cuando ya no pueden más de volumen o cuando se acaba el
alimento. Este Craving por sustancias calóricas es muy difícil de parar y solo
responde a medidas de control que toman parientes o el paciente mismo.
La similitud entre la ingesta de alimentos y la
ingesta de drogas se puede ver en tabla anexa (adecuada de 16)
Criterio utilizado en abuso de drogas
|
Características
|
Propuesta criterio en abuso de ingesta
|
Tolerancia
|
Cantidad necesaria para lograr satisfacción
|
La saciedad
se alcanza con cantidades crecientes de comida
|
Síntomas
de privación
|
Desequilibrio fisiológico producido por la falta
de una especifica sustancia exógena.
|
Disforia y distress
cuando no hay disponibilidad de alimentos
|
Compulsión
|
Consumir aunque sea más allá de lo deseado
|
Comer mas de lo deseado.
|
Descontrol
|
Incapacidad de cortar el consumo una vez iniciado
|
Intentos fallidos de control en la alimentación.
|
Invasión
|
Irrupción de impulsos pensamientos y conductas destinadas a conseguir , utilizar y recuperarse del uso
de sustancia
|
Gran porcentaje del tiempo diario usado en el
tema del comer: recetas, fantasías de comidas, búsqueda y compra de comida , ingesta y recuperación de
ingesta
|
Aislamiento social
|
Reducción de la actividad social y cambio por
actividad de ingesta
|
Reducción o suspensión de vida social a causa del
consumo de alimentos y o sus consecuencias
|
Reincidencia
|
Repetición de conducta a pesar de consecuencias.
|
El consumo se mantiene a pesar de las
consecuencias físicas y psíquicas
|
Cuando el paciente es un abusador de alimentos y
está fijado en este circuito puede aparecer como un obeso, bulímico o
anorectico según regule los mecanismos de control del craving tendrá más o
menos éxito en el control del peso.
En este tipo de pacientes las dietas con
“licencias” (haga dieta en la semana y tiene permiso el fin de semana)
funcionan siguiendo la lógica y el ritmo atracón/ restricción y ( control /
descontrol) que es justamente lo enfermo y que se suelen acompañar de
variaciones en el ánimo y la angustia.
Parar este tipo de ingesta los medicamentos del
tipo IRSS puede ser de ayuda. (17)
COMER COMO PARTE DE UN MODO- DE-
ESTAR- CON- OTROS.
Desregulaciones psíquicas producidas en campos vinculares adversos (relaciones
conflictivas abiertas u ocultas)
Las relaciones significativas son aquellas capaces
de regular la homeostasis a través de la presencia o ausencia del cuerpo
designado como significativo. Una relación tiene significación cuando es capaz
de producir cambios fisiológicos en el organismo. Generalmente esto ocurre en
las relaciones que llamamos de mayor intimidad (pareja, hijos, padres) Se llama
campo vincular a la regulación mutua entre dos o más cuerpos necesaria para
sostener el bienestar común. Este campo vincular está caracterizado por un
cierto clima emocional que ha puesto en acción ajustes emocionales de cada
miembro destinados a sostener la
sintonía emocional entre ambos. Estos ajustes implican al organismo en
su totalidad y suelen ser muy inconscientes. Campos vinculares donde la
fisiología queda ajustada de un modo que podemos señalar al menos como incómodo
o desagradable predisponen a buscar el comer como forma regulación. Dado que
comer y ser cuidado (aliviado) son estados que al inicio de la vida se dan
juntos y fusionados (18) se confunde la regulación emocional con comer y se
come en vez de regular.
La coordinación y negociación de las emociones que
se activarán en el campo vincular requiere de acuerdos activos y muy rápidos
que suceden sin mediar lenguaje y en los cuales el comer pudo quedar capturado
como parte del estar- junto- a -otro.
Como la sintonía relacional está expuesta a
quiebres y discontinuidades (19, 20) el
comer puede ser utilizado como reparador del clima base. Comer reconstituiría
la sintonía, aunque a la larga junta kilos de más.
Circuitos cerebrales implicados en la regulación
del consumo de alimentos: (21, 22, 16)
FUNCION ALTERADA
|
ZONA CEREBRAL IMPLICADA
|
Control inhibitorio al
impulso de consumo
|
Corteza prefrontal ;
giro cingulado anterior
|
Atención preferente al
alimento
|
Núcleo accumbens,
hipotalamo ,pallido
|
Hábitos condicionados a
comer en vez de enfrentar conflicto
|
Amígdala, hipocampo,
estriatum dorsal
|
Alta motivación a
consumir alimentos
|
Corteza orbitofrontal
,núcleos mesencefalicos dopaminergicos
|
CONCLUSION
Si pensamos la obesidad como la consecuencia de un
intento que hace el organismo por lograr regulación emocional a través del
consumo de alimentos, entonces la mirada se traslada hacia el psiquismo, el
encargado de conservarla.
Algo no estaría funcionando bien en los sistemas de
regulación emocional que se recurre más veces al comer que a mecanismos
psíquicos de auotoregulación o regulación emocional.
El placer de comer, por ejemplo, sustituiría o
enmascararía dificultades en la motivación, la ingesta podría ser utilizada
como un símil materno (consuelo, apoyo, protección, sostén) o como prótesis en
los derrumbes emocionales.
Estos circuitos básicos pueden por momentos suplir
actividad psíquica y esto es considerado normal, sin embargo si quedan
frecuentemente o completamente a cargo de regular el acontecer emocional y por
lo tanto fisiológico del organismo humano, (23) las consecuencias
serán el sobrepeso y la obesidad.
Es la intervención sobre
los sistemas que regulan los desequilibrios y rupturas
del bienestar fisiológico lo que permitiría liberar de esta sobreactividad a
las zonas destinadas a la ingesta y la sobreviviencia.
El bienestar fisiológico es una sensación de
tranquilidad que implica el mejor funcionamiento de ese organismo, es decir, el
mejor acoplamiento a las circunstancias donde se encuentra desplegando sus
capacidades vitales.
La continuidad de este bienestar está vigilada por
el aparato psíquico quien utilizando múltiples mecanismos (distorsionar,
desplazar, negar percepciones, racionalizar, proyectar sensaciones
desagradables y otros) logra sostener una homeostasis sana.
El desarrollo de un aparato psíquico capaz de
cuidar la continuidad de la homeostasis ocurre desde el nacimiento a través del
aprendizaje por acoplamiento fisiológico con los cuidadores. Por esta razón el estado emocional de los
cuidadores es tan importante para lograr un campo de interacción fisiológica al
que llamamos vínculo.
Intervenciones en el vinculo, que es el lugar de
aprendizaje de la regulación emocional, parecen augurar mejores resultados en
la prevención de la obesidad, lo mismo que, ya producidos mecanismos
desregulados la reparación de los mismos a través de intervenciones
terapéuticas. (24)
Tal vez ha
llegado el momento de pensar la obesidad como una consecuencia de una disfuncionalidad en la
homeostasis del organismo secundaria a un psiquismo dañado en mayor o menor
extensión y no solo como la causa de enfermedades orgánicas. ¿Será necesario
incluirla en el DSM considerando que son los componentes mentales la clave para
su tratamiento?
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