Rev. méd. Chile v.137 n.6 Santiago jun. 2009

doi: 10.4067/S0034-98872009000600008

Rev Méd Chile 2009; 137: 785-790

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Las madres de adolescentes y jóvenes chilenos con trastornos alimentarios
Eating disorders inventory scores among mothers of adolescents with and without eating disorders

Patricia Cordella¹, Loreto Castro^2a, Carola Díaz^a, Cynthia Zavala^2b, Paula Lizana^a.
¹Unidad de Trastornos de Alimentación, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
²Universidad de los Andes. Santiago de Chile.
^aPsicóloga Clínica
^bPrograma de Formación de Especialistas en Psiquiatría. Universidad de los Andes.
Dirección para correspondencia

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Background: Parents have a control role in the development and treatment of eating disorders among teenagers. Aim: To compare attitudes, beliefs and behaviors between mothers of patients with eating disorders and mothers of teenagers without these disorders. Material and methods: Twenty one mother-sibling pairs of adolescents with eating disorders and 15 pairs of adolescents without this condition, but of similar age, were studied. The eating disorders inventory (EDI-2), a self administered questionnaire that includes 91 items, was applied. Results: No differences in any of the subscales of EDI-2 were observed between mothers of teenagers with or without eating disorders. No differences in perfectionism, maturity fears, impulsivity and interpersonal distrust were observed between adolescents with and without eating disorders. The latter had a lesser drive for thinness and inefficacy. Conclusions: In this sample, no differences in behaviors, attitudes and beliefs about food, were observed between mothers of adolescents with and without eating disorders.
(Key words: Adolescents; Eating disorders; Maternal behavior)

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La observación de innumerables familias multiculturales permite sostener la idea que los padres cumplen un rol central en el desarrollo y tratamiento de los trastornos de alimentación (TA)¹, en especial la madre, cuya influencia ha sido estudiada desde la perspectiva del apego, la neurociencia de las diadas madre-hijo², la teoría de las emociones³ y el estudio de los procesos terapéuticos⁴, entre otros.
Los TA son patologías influenciadas tanto por factores genéticos como ambientales^5-8. Los padres aportan al ambiente no sólo a través de sus prácticas de control de peso^9-14; actitud ante la comida¹⁵ e insatisfacción con la imagen y el peso^16,17, sino a través de las formas de relacionarse con sus hijos. Patrones de apego inseguro y escasa elaboración psíquica conjunta de los eventos emocionales predisponen a trastornos de alimentación¹⁸ y autoimagen¹⁹ si utilizan el comer como regulador emocional preferente.
Los hijos aprenden imitando valores, preocupaciones y conductas²⁰ y podría suponerse que también ocurre lo mismo con la administración de la imagen y el peso, pudiendo constituir un factor de riesgo para desarrollar trastornos del comer²¹.
Madres con TA trasmiten parte de la patología a sus hijos²². El conflicto materno con la comida se relaciona con conflictivas en horarios de comida²³ e interferencia con otras tareas parentales²⁴. Inicialmente la motivación hacia la delgadez parte desde la autorrepresentación mental negativa²⁵ y las creencias negativas con la comida²⁶, pero otras características participan también. Garner las ordena en el EDI-2²⁷ (Eating Disorders Inventory versión dos): distorsión del peso; insatisfacción corporal; obsesión por la delgadez; temor a madurar; perfeccionismo; ascetismo; pobre conciencia interoceptiva. Bajando de peso se buscaría regular el sentido de seguridad, autoeficiencia y confianza interpersonal. Cabe preguntarse entonces si las creencias de la madre acerca del cuerpo y del comer; su obsesión por ser delgada; su competencia social y el perfeccionismo serán referentes para el hijo con TA. Es decir ¿las madres de los pacientes con TA son diferentes a las madres de adolescentes sanos?
MATERIAL Y MÉTODO
Se empleó una muestra no probabilística por conveniencia, conformada por 21 diadas madre-hijo consultantes de TA ambulatorios del Servicio de Psiquiatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), entre abril y noviembre de 2004. Como grupo de contraste, se seleccionaron 15 diadas de características sociodemográficas equivalentes (edad, índice de masa corporal (IMC), características familiares, condiciones socioeconómicas) entre 400 escolares encuestados en Santiago en un colegio mixto. Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes.
Instrumentos y análisis de datos. Se realizó evaluación diagnóstica nutricional (peso, talla, IMC, estado general), psiquiátrica (entrevista DSM IV) y familiar (sesiones de evaluación estándar eje IV y V, DSM IV).
Se aplicó el EDI-2: (Eating Disorders Inventory), cuestionario autoadministrado, usado para discriminar, diagnosticar y seguir los TA. Estandarizado en Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.), España y Chile²⁸. Comprende 91 ítems tipo Likert (6 puntos) y 11 subescalas, que evalúan actitudes y conductas relacionadas con la comida, el peso y el cuerpo (obsesión por la delgadez, bulimia e insatisfacción corporal) y otras generales (perfeccionismo, conciencia intraceptiva, impulsividad, ascetismo, temor a la madurez, inseguridad social, desconfianza interpersonal e ineficiencia). Los resultados fueron corregidos manualmente y analizados con SPSS 12.0. Se compararon las puntuaciones madre-hijo mediante prueba t de Student y U Mann-Whitney, según correspondiera. Se analizaron diferencias entre ambos grupos de adolescentes, ambos grupos de madres y, a su vez, todos entre sí, usando análisis de varianza. Se describen los subtipos de TA, aunque considerando como factor común el temor a engordar, como origen de creencias y actitudes frente al cuerpo y la comida.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se presentan las características de edad e IMC para madres e hijos de ambos grupos, entre las que no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Ninguno de los participantes del grupo de contraste, ni las madres del grupo clínico tenían antecedentes de TA. La mayoría de los sujetos del grupo clínico correspondían a anorexia restrictiva (61,9%). Destaca que dos sujetos del grupo de contraste con valores bajos de IMC (17,04 y 17,9), eran asintomáticos.

Como se aprecia en la Tabla 2, se compararon los puntajes en todas las subescalas del EDI-2 entre madres e hijos, tanto en el grupo con trastorno alimentario como en las diadas contraste. En las diadas con TA, los hijos obtuvieron mayores puntajes en todas las subescalas, excepto en Desconfianza Interpersonal. Las diferencias estadísticamente significativas entre madres y adolescentes contraste se observaron en: Insatisfacción, Bulimia, Perfeccionismo, Conciencia intraceptiva, Ascetismo e Impulsividad.

También se compararon las medias en todas las subescalas entre madres de pacientes y madres del grupo contraste y de igual manera entre los hijos (Tabla 3). Las madres no mostraron diferencias significativas en ninguna subescala. Los hijos del grupo de pacientes, en tanto, presentaron mayores puntajes en Obsesión por la delgadez, Insatisfacción, Bulimia, Conciencia intraceptiva, Ascetismo e Ineficacia.

Finalmente, se compararon las diferencias de medias entre madres e hijos con trastorno alimentario y madres e hijos contraste en las subescalas mediante análisis de varianza. Obsesión por delgadez e ineficiencia fueron las subescalas que mostraron significativamente mayores diferencias entre madre e hijo en el grupo de pacientes en comparación con la diferencia entre madre e hijos del grupo contraste. (Obsesión por la delgadez: F =11,348; gl =1; p =0,002. Ineficacia: F =8,991; gl =1; p =0,005).
DISCUSIÓN
Medidas las madres de consultantes por TA y no consultantes a través de EDI-2 en la relación con el cuerpo, los demás y sí mismas a través de las 11 subescalas del EDI-2, no sólo no hay diferencias, sino que ambas no puntúan como screening de TA²⁸.
Las 11 subescalas describen las características esenciales de los TA. La obsesión por la delgadez que hace la diferencia entre los TA y los contrastes fue descrita por Bruch²⁹ y señalada también por Lasegue (1873)³⁰ al identificar los temores a engordar descritos junto a síntomas digestivos de pacientes opositoras al comer. Las madres de ambos grupos puntúan similar en este factor que hace diagnóstico y discrimina entre el cuidado saludable y patológico del peso. Esta obsesión tiende a activarse como vía de solución a variadas inseguridades. Existen posiciones contradictorias entre las madres y sus hijos respecto a las medidas de su imagen corporal o a las conductas alimentarias³¹.
La bulimia aparece en las diferencias entre adolescentes consultantes y contrastes, marcando lo patológico del factor que mide la tendencia a tener pensamientos reiterados de comida; darse atracones y presentar el impulso de autoinducirse vómito. Las madres contraste puntúan menos que sus hijos. Con esto se puede entender que los adolescentes sanos tienden a tener más riesgo de estas conductas patológicas alimentarias que sus madres y que las madres de ambas poblaciones no comparten ese riesgo.
La insatisfacción corporal, como es esperable, es mayor en los TA que en los contrastes y las madres de ambos. Este factor es un buen predic-tor de restricción alimentaria. También el ascetismo se activa en los TA para regular el peso aumentado el autocontrol y sacrificio junto con el perfeccionismo, independiente del estado nutricional en la anorexia³².
Este factor aparece similar en ambos grupos de madres y similar en los de adolescentes. Los adolescentes, independiente de su condición patológica, puntúan similar en perfeccionismo, impulsividad, miedo a madurar y bulimia haciendo pensar que estas características están relacionadas con el desarrollo del sí mismo y que son parte del riesgo que los adolescentes tienen en presentar TA, puesto que se muestran diferentes a sus madres.
La conciencia interoceptiva relacionada con la confusión entre sensaciones fisiológicas y malestar emocional está a la base de la insatisfacción corporal. Entre las madres no hay diferencia apareciendo ésta en los TA más que en los adolescentes contraste. Muchas veces es referida al médico general como dolor abdominal, meteorismo, pirosis, constipación e hinchazón en el contexto de una obsesión por adelgazar.
La ineficacia está relacionada con la autoestima negativa y no hace diferencia entre las madres, pero sí entre los adolescentes. Los TA tienen esperablemente mayores puntajes y diferencias con los no-consultantes. Lo mismo ocurre con la inseguridad social basada en la creencia que las relaciones con otros son incómodas y difíciles.
Mención aparte es la subescala desconfianza interpersonal que no opera como factor discriminante, ni entre las madres ni entre las adolescentes no consultantes ni pacientes. Toda la muestra estudiada, independiente de edad o condición, presenta este ítem aumentado. Estudios antropológicos y sociológicos de las características de nuestra población podrían aportar algunas hipótesis acerca de esto.
En resumen, comparadas las madres con y sin hijos con TA no existe ninguna diferencia entre ellas. Este hallazgo puede tener repercusiones interesantes: la primera es demostrar que un TA es una patología compleja, que no opera linealmente, alojada en una configuración vulnerable al estrés. Se trataría de organismos sensibles a los cambios, pérdidas, negligencias o maltratos biográficos y no necesariamente de un hijo de madre ineficiente. La otra es que sería un factor de buen pronóstico contar con una madre que no se encuentra presa de mecanismos de control como: temor a subir de peso (obsesión por la delgadez), perfeccionismo, ni temor a madurar o de descontrol como la impulsividad y bulimia, pues así podría colaborar con su hijo (a) en el desarrollo de un sí mismo satisfactorio.
En los TA los mejores discriminadores de riesgo o patología son: Obsesión por delgadez, Insatisfacción corporal y Desconfianza interpersonal. Por esto llama la atención que haciendo un análisis intersujetos madres y adolescentes, sean la Obsesión y la Ineficacia los elementos que muestran más marcadas diferencias entre madres e hijos pacientes y contrastes. La Ineficacia está relacionada con pobre autoestima o autoevalución negativa, incluye no sólo vacío y soledad sino más allá, autodesprecio y falta de control sobre la propia vida. Por lo cual, sería esta mala autoestima, con intensos sentimientos de inadecuación, más el temor a subir de peso, los que harían la diferencia más relevante entre las diadas no consultantes y enfermas. Esto sugiere la pertinencia de planes de fomento vincular que den seguridad personal y prevengan psicopatologías.
En este estudio no se consideró a los padres, quedando pendiente indagar la influencia tanto en la madre como en los hijos de sus creencias, actitudes y conductas en relación a la comida, la imagen y el peso.
Este es un primer reporte acerca de las características de la madres y sus hijos adolescentes y jóvenes con trastornos de alimentación en Chile y, aunque existen limitaciones evidentes en cuanto a la representatividad de la muestra y faltaron mediciones trianguladas que aseguren y den peso a las variables estudiadas, nos parece interesante poner en cuestión el mito de la madre anorexígena como quien traspasa creencias y actitudes que enfermarían a los hijos. Un modelo nosológico causa (madre) efecto (trastorno alimentario) no parece dar cuenta de la complejidad de la patología.

REFERENCIAS
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Recibido el 18 de julio, 2008. Aceptado el 17 de abril, 2009.
Correspondencia a: Dra. Patricia Cordella. Unidad de Trastorno de la Alimentación, Pontificia Universidad Católica de Chile. Fono: 2205455- E mail: mpcordella@gmail.com

Campos de Sintonía Somática Durante el Desarrollo Infantil

Somatic Syntonic Fields During Child Development

PATRICIA CORDELLA M.¹
1. Profesor auxiliar Escuela de Medicina. Psiquiatra, terapeuta familiar. Departamento de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.
Correspondencia a:

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ABSTRACT
A model is presented that shows the developmental importance of emotional dyadic modulation in children. This phenomenon occurs when two bodies that share the same time/space generate adjustment procedures in their nervous system that participate in the development of a stress-vulnerable or stress-resilient phenotype. Contact modalities are the basis of the social brain, and agreement/disagreement behaviors are called intersubject spaces. These spaces are basically a field of somatic syntony that organizes the adrenergic tone of each participant, their pattern of comfort or discomfort and a somatic predisposition to a healthy lifestyle or risk of disease. To talk about a syntonic field implies the belief that two organisms can regulate each other on contact, impact each other's body beyond the emotional aspects. A new model is provided that includes other issues, explains possible and necessary social exchange required for development and suggests a way to evaluate the status of the body based on a social exchange, as seen in a routine pediatric consultation.
(Key words: Child development, somatic syntonic fields). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (5): 407-419

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RESUMEN
Se presenta un modelo que da cuenta de la importancia que tiene durante el desarrollo del niño la modulación emocional diádica. Este fenómeno que ocurre cuando dos cuerpos están compartiendo el mismo espacio-tiempo va generando en su recurrencia procedimientos de ajuste en el sistema nervioso extenso que participan en la construcción de un fenotipo vulnerable o resilente al stress. Los modos de encuentro son la base del cerebro social, y los actos de acuerdo/desacuerdo generados entre los cuerpos son los llamados espacios intersubjetivos. Este espacio es básicamente un campo de sintonía somática que organiza los tonos adrenérgicos de cada uno de los participantes, sus patrones de bienestar o malestar y la predisposición somática a una vida saludable o con riesgo de enfermar. Hablar de un campo sintónico supone creer en la posibilidad que dos organismos vivos se regulan mutuamente en sus encuentros y que esto compromete el cuerpo de ambos, más allá de lo emocional. El objetivo de este artículo es exponer un modelo inédito que aporte otros ángulos; explicar el intercambio social posible y necesario para el desarrollo, y entregar sugerencias para evaluar el estado del soma en la consulta pediátrica habitual en el espacio de intercambio social.
(Palabras clave: Desarrollo infantil, campo sintónico somático).

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Introducción
La modulación de las funciones corporales implica activación y silencio de diversas zonas del genoma y está íntimamente relacionada con la dinámica de la fisiología que los otros individuos cercanos ofrecen a esa conexión.
La modulación busca equilibrios que acerquen el organismo a funcionamientos saludables manteniéndolo en estados facilitadores del aprendizaje experiencial, de modo que puedan asentarse los procedimientos fisiológicos generales que garantizan una plataforma biológica conveniente a los sucesos adaptativos en los cuales se desplegará ese individuo. Esta modulación ha sido estudiada desde las perspectivas de la teoría del apego¹, la intersubjetividad² y la función reguladora relacional temprana³.
La modulación del organismo se produce primariamente entre los cuerpos. Es la expresión de la red extensa del sistema nervioso la que a través de la percepción de otro podrá variar el funcionamiento de diversos órganos. La fisiología de un individuo es modificada por la de otro individuo. La madre ejerce un rol primordial dado por la desigualdad de competencias para la superviviencia. Será el contacto mimético el que le dará al hijo la posibilidad de transformar informaciones perceptuales en entidades fuera del tiempo y del espacio real, es decir en abstracciones, e irá permitiendo formas modulantes. Al conjunto de estas funciones de carácter fisiológico se le ha llamado el "self" ⁴el que corresponde al carácter automo-dulatorio o autoregulatorio y que corresponde a un aprendizaje derivado del anterior.
En este escrito presentamos un modelo que supone la participación de dos organismos como formadores de un campo de sintonía somática. La modalización (modo de hacer-el estar/ser) de la fisiología se produce a través de activar o desactivar procesos fisiológicos mutuamente. El mayor impacto lo tendrán los miembros con menor experiencia moduladora que se presentan a la interacción sin modos establemente adquiridos. Tras reiteradas conexiones modulantes (modelizantes), el cuerpo almacenaría en memorias de procedimiento⁵ estos verdaderos diálogos fisiológicos y los reeditarían automáticamente en presencia de otros sujetos. Este acoplamiento estructural⁶ que se da en al menos dos individuos, no necesariamente de la misma especie, ocurre desde el momento en que la organización molecular toma las dinámicas de la vida. La particular interacción madre hijo temprana es muy intensa para ambos. El niño necesita protección, alimento y modulación somática y la mujer-madre se ha transformado para ser eficiente con ese hijo en su tarea a tal punto que hace un cambio somático que condiciona incluso la secreción de hormonas (ocitocina, vasopresina y prolactina) convirtiendo el cuerpo en un productor de leche y abrigo dispuesto a producir conductas de filiación. En esta línea es que se ha desarrollado la teoría del apego⁷, la que basada en la etología describe y mide y categoriza las conductas de apego en seguro e inseguro como marcadores de las cualidades de la relación entre seres humanos. Los apegos seguros logran que durante el periodo de desarrollo se asienten esquemas emo-cionales-cognitivos que le permiten al niño explorar sobre una base segura⁸ aún en ausencia de la madre. El niño aprendería durante los primeros años de vida a recrear los estados de inhibición de la alerta que habían sido primero activados por la presencia de la madre. También la teoría de la intersubjetividad ha aportado con la idea de la bidereccionalidad y las influencias recíprocas desplazando el concepto vincular a algo dinámico y cambiante según el contexto que esta misma relación construye⁹. Lo mismo ha ocurrido con la matriz relacional que Mitchell¹⁰ plantea como campo de interacciones dentro del cual surge el individuo y pugna por relacionarse y expresarse.
El objetivo de este artículo es proponer un nuevo modelo de campos de sintonía somática durante el desarrollo infantil, que incluya aspectos previos y que aporte una forma de pensar que haga sentido en la clínica pediátrica.
Los Campos de Sintonía Somática
Se plantea que la modulación de las funciones corporales ocurre en un campo de sintonía somática. Este campo corresponde a un espacio-tiempo compartido en el cual se capturan recogen y combinan las tendencias circulantes.
Un campo de sintonía puede ser comprendido utilizando los modelos de campo electromagnético, el que según la teoría de Maxwell, sería aquel que se crea con la circulación de una corriente oscilante circulando por un conductor. El conductor produce esta corriente y la hace circular al mismo tiempo. Estas oscilaciones, son causa y efecto de la dinámica. En el caso de la relación madre-hijo cada uno de ellos sería el conductor del otro.
El campo sintónico es una constante homeos-tática ya que oscila entre el acoplamiento y el desacoplamiento en forma alternante. Podríamos pensar que es un sistema diádico en permanente error y corrección fisiológico que permite el aprendizaje del tono logrado através del contacto. Esta conexión entre dos cuerpos disímiles (madre, hijo) se logra tanto por operaciones de homologación, es decir ambos sujetos se igualan en sus funciones o por encaje, es decir, ambos sujetos se reparten funciones complementarias, pero diferenciadas. Así por ejemplo, si el niño se angustia y la madre se angustia estarán ambos en un campo sintónico simétrico, a diferencia de un campo sintónico complementario donde si el niño se angustia la madre lo calma con tranquilidad.
Para la creación de un campo de sintonía somática se requiere al menos una diada. Al inicio se trata de un indefenso y su protector que es ya un sobreviviente al medio, es como su maestro de supervivencia. La diada madre-hijo es por definición una diada complementaria, sin embargo, hay campos sintónicos que se crean para que el niño aprenda de la madre asuntos tan importantes como la: atención, motivación, negociación, filiación, que hará sime-trizándose y homologándose al funcionamiento fisiológico de la madre. Con el desarrollo el niño aprenderá a estar en campos sintónicos más complejos como por ejemplo la triada madre-padre-hijo, así llamada complejo de Edipo, como en otros grupos humanos: sus pares, su equipo deportivo su grupo de trabajo etc.
Panksepp¹¹ ha descrito el funcionamiento básico del organismo en forma de circuitos reguladores que posiciona en el cerebro, pero cuyas aferencias se encuentran por todo el cuerpo. Son los llamados circuitos emocionales primarios que se establecen tempranamente en el desarrollo posiblemente con una arquitectura genética de base, pero que se estabilizan dentro de los primeros contactos generadores de estos campos sintónicos. Este investigador los ha delimitado através de funciones, moléculas participantes y zonas cerebrales que se activan. Los sistemas de hambre/saciedad; alarma y procreación no son considerados circuitos emocionales aunque requieren de estos para lograr funcionar. En cambio, sí lo son las emociones básicas como: placer, búsqueda, asco, rabia, miedo. También serían circuitos emocionales básicos: la reproducción (representada en el deseo como motivación dirigida a un objetivo), la filiación (como aquellos patrones de reunión y separación que indican pertenencia a una casta), la capacidad de regulación del conflicto social a través de la demarcación de fronteras territoriales como de poder, estableciendo en esta última las jerarquías y dando los roles de dominio y sumisión; y los modos de aprendizaje através de la simulación, juegos de imitación y la competencia.
Los campos de sintonía somática ocurren como un fenómeno de la conciencia destinado a producir objetividad, es decir consenso de realidad. La convivencia requiere de varios acuerdos para hacer de la especie una masa de individuos coordinados que supere sus capacidades individuales y genere funciones colectivas que incrementan la supervivencia y la calidad de vida.
Campos Sintónicos como Organizadores Fisiológicos
¿Qué importancia tiene exponer esto para la salud y el desarrollo del niño?
Los campos de sintonía somática son potentes organizadores de la acción, la emoción y la cognición porque se encuentran a la base de los procesos moleculares que generan los flujos de acceso y egreso celular. Los procedimientos de excitación e inhibición del ADN son modulados, como sabemos por el ambiente, pero este ambiente no es un ente abstracto, se trata de campos oscilatorios disponibles creados por la presencia de los otros. Un individuo aislado pudiera con sus sensores percibir peligro, sin embargo, si se encuentra en comunidad es posible que la creación del campo sintónico somático compartido lo haga percibir protección y no active las alarmas de daño inminente. La madre, que representa esta comunidad, no es un individuo cerrado en sí mismo, sino, a su vez, es parte de otros campos oscilatorios dentro de los cuales los más importantes son el campo que co-crea con su pareja y con su propia madre¹². Los campos oscilatorios no son asuntos que ocurran en un punto del tiempo sino que contienen todos los tiempos y espacios experienciales de la madre con sus significativos vivos o muertos. Al campo sintónico confluyen tanto los aspectos biológicos como los biográficos de la madre y del niño. Ambos llegan al encuentro con una historia. La del niño más breve, porque tiene meses de vida intrauterina, aunque no por eso menos importante ya que puede haber estado sometido a stress por razones metabólicas que le han organizado un eje HPA (hipotálamo-pituitaria-adrenal) tónico y presto a reaccionar¹³ y la madre que es un individuo con sus formas fisiológicas de estar-con a lo que llamamos muy simplemente personalidad, pero que corresponde a sistemas de creencias y organización perceptual automática, poderosas formas de excluir e incluir ciertas informaciones que perturban el equilibrio somático.
Los campos de sintonía somática serían el correlato físico-molecular del llamado espacio intersubjetivo¹⁴. Estos campos son oscilantes en su estar-con y oscilantes en las fronteras del yo-tu y solo logran estabilizarse mucho mas tarde en el desarrollo permitiendo al niño sostener definiciones acerca del funcionamiento de si mismo sin intromisiones biológicas de los significantes afectivos. Es decir el niño se constituirá en un sujeto independiente, fisiológicamente hablando, cuando logre sostener su coherencia aún en presencia de otro significativamente importante en campos oscilatorios con-flictivos.
Un campo sintónico somático es un espacio-tiempo donde ocurren las oscilaciones diádicas homologas y por eso sintónicas a través de un acoplamiento estructural, es decir ambas fisiologías se ajustan para lograr el mismo estado de activación y alerta. Como se trata de una interacción, los movimientos de cada miembro de la diada participan en la creación de estos campos de modo que uno y otro pueden copiárselos y con esto entrar en sintonía. Por ejemplo, si la madre quiere que el niño coma ella misma abrirá la boca y hará los movimientos de rotación del alimento en la boca, buscando que el niño la copie. Este es un nivel simple de sintonía que ocurre desde el momento de nacer cuando el niño copia gestos de la cara de adultos que se le acercan a la cuna¹⁵.
La semiosis (producción de signos) también se activará desde el inicio dándole valor emocional a la experiencia y es este valor el que activará los procesos primarios emocionales que vienen dispuestos genéticamente para ser prendidos como circuitos establecidos haciendo que las zonas genéticas pertinentes activen la producción de las proteínas que participarán en la sintonía molecular, ver Figura 1. Es por esto que en realidad se trata de dimensiones que están imbricadas unas con otras sin una sucesión ni temporal ni categorial formando una figura llamada cinta de Moebius donde una cosa es la otra (Figura 2 y Tabla 1).
El Modelo Del Campo Sintónico
Se trata de comprender que en la interacción madre-hijo se activa la totalidad del self. Esta totalidad ha sido estudiada de diferentes ciencias lo que ha producido la idea de separación de niveles. Sin embargo, son todos estos niveles que se encuentran activados en el campo se sintonía dispuesta a encontrarse o rechazarse produciendo conductas evidenciables a nivel motor que son las que podemos rescatar desde la observación clínica y más aún desde la microbservación videada. Los macroniveles activados son:
A. Código Genético:Corresponde a la actividad genésica. Aquella que genera información proteica y enlaza con esto la actividad de los otros niveles de análisis (nótese que se trata de niveles de análisis y no de funcionamiento).
B. Procesos Primarios:Corresponde a la activación de circuitos preestablecidos posiblemente antes de nacer y son la dotación a-cultural con la cual comenzamos a interactuar con el mundo y los otros. En el cuadro siguiente reorganizamos el modelo de Panksepp.
C. Sistema Simbólico:Corresponde a la construcción de significados que acortan el tiempo de reacción cuando se produce la emergencia de ciertos datos en el ambiente. El signo es el emergente intersubjetivo, es un acuerdo de significado. Este nivel implica reiteración de interacciones y se trata del proceso de cultura-lización.
D. Sistema Motor:Corresponde con el resultado visible de los procesos anteriores. Aquí hemos incluido tanto el gesto facial como el movimiento de desplazamiento.

Figura 1. Campo sintónico: Activación mutua de niveles de procesamiento de la información.

Tabla 1.

Definiciones de las dimensiones participantes en el campo sintónico diádico

Figura 2. Modelo de campo sintónico: Los niveles activados: sistemas, códigos, procesos mantienen una relación tipo cinta de Moebius.
Evidencia de Campos Sintónicos: El Uso del Microanálisis de Vídeos de Madre-hijo en Interacción
¿Cómo podemos estudiar estos fenómenos de un modo que no sea invasivo y que esté más cerca de la clínica que de las matemáticas y la física?
Para esto se ha creado una metodología de observación a la diada que propone videar las interacciones y registrar los eventos posibles de examinar¹⁶. Como estamos hablando de oscilaciones que ocurren en fracciones de segundos, al ojo humano se le escapan pormenores por lo cual junto con la posibilidad de registrar las imágenes y el sonido de la interacción existen software que hacen posible su estudio segmentado en millones de fotografías, tal como si se hiciera un scanner. El registro de la conducta motora evidente incluye especialmente la conducta motora de la cara. La gestualidad es un indicador emocional objetivo que da cuenta del estado límbico del sujeto¹⁷ y que produce evidentes cambios en el cerebro de quien percibe esta cara. Esto ha sido expuesto en múltiples investigaciones realizadas con imágenes funcionales del cerebro. También es importante en la conducta motora la danza que ocurre entre los cuerpos de los participantes. Danza que tiene ritmo (Lyon Ruth) y que puede ser gozosa o tensa, según el campo sintónico creado por ambos.
El sistema motor es una de las vías finales de la percepción y en términos de la comunicación pragmática podemos decir que un acto es el resultado de un proceso de elaboración hermenéutica tanto como una palabra. Es decir, cuando el niño decide mirar a la madre, inmediatamente antes de eso hubo cierta información que lo hizo interpretar el acto de la madre como abierto a recibir su mirada. El niño está siempre jugando en un proceso de interpretación de su madre. Lo que se ha llamado la teoría de la mente ya presente en primates¹⁸, es decir la capacidad de poder adelantarse a los actos del otro, al atribuirle pensamientos e intenciones. Siguiendo nuestro modelo diríamos que el niño es capaz de oscilar por momentos homologando la madre y desde allí desacoplarse para adelantarse a lo que probablemente ocurriría si él estuviera en esa oscilación. Esto parece complejo y efectivamente lo es, pero el niño desde que nace ya tiene estas capacidades. Por otra parte la madre también se encuentra permanentemente en estado de interpretación del niño¹⁹ es decir jugando con probabilidades, claro que la madre maneja información y experiencia que el niño no tiene incorporado. El niño así y todo es competente tanto en sintonizarse como en escapar de la madre, dos aspectos que aseguran su constitución como sujeto. Estar y no estar en contacto.
Los grupos que estudian lactantes han aportado con múltiples investigaciones durante más de treinta años logrando construir un corpus que podemos denominar Infant Research, esto ha sumado a la comprensión de los fenómenos relaciónales en ese momento de la vida. La construcción de campos sintónicos pre-verbales suponen un cuerpo-en-acción como el lugar y procesamiento de la semiosis, es decir de la construcción de significados que permitan construir sentido.
Es entonces este cuerpo dispuesto a la conexión y la desconexión con otros que se va ajustando permanentemente para funcionar con sus cercanos, también llamados significativos porque operan como reguladores fisiológicos primarios y por lo tanto representan los más potentes moduladores de los campos sintónicos. Aunque se ha estudiado este ajuste temprano a través de la interacción videada de prácticas de crianza como comer, dormir o jugar nos parece evidente que alude a procesos moleculares conjuntos entre dos organismos que son los que crean estos campos oscilatorios y que modelan desde la percepción visual hasta los ritmos circadianos, limitando con esto el rango fisiológico de las vivencias y predisponiendo la fisiología a presentarse con cierta particular estabilidad. Es la oscilación dentro de ciertos rangos lo que permite hacer descripciones y anticiparse a las respuestas posibles y esta misma forma de respuesta biológica es lo que permite ciertas disfunciones y no otras. Por ejemplo, si en los sucesivos acoplamientos con la madre el niño aprende a inhibir sus aspectos pasivos y sobre-activarse como un modo de capturar la atención de una madre depresiva es posible que en el futuro le sea más difícil optar por la hipotonía, la lentitud, la hipotensión y el letargo necesarios, por ejemplo, para inducir el sueño o para estar con otro en estado receptivo.
Los campos oscilatorios son sistemas de dinámicas no lineales que vuelve a aparecer una y otra vez mostrando la misma trayectoria en el proceso de constituirse. Estos sistemas son estudiados por la matemática e intentan dar cuenta de estas organizaciones no lineales de la materia el tiempo y el espacio²⁰, pero estas abstracciones se encuentran lejos del quehacer clínico.
Para nosotros, la observación de la interacción en micro-secuencias es ya un aspecto del estudio suficiente para ampliar la comprensión de cómo opera la lógica del encuentro entre estos dos seres vivos y de cómo ocurre la construcción de diversas desregulaciones que tomarán los nombres de las patologías médicas que conocemos.
Podemos decir entonces que el encuentro entre dos individuos es entendido, en esta nueva conceptualization, como la emergencia de un campo oscilatorio compartido. Procesos de negociación y acuerdo; colaboración y competencia; conexión y desconexión conforman desde los inicios el humus de la acción.
Los niños conectados con sus cercanos no pueden ser vistos ya como individuos, unidades cerradas que crecen siguiendo un programa determinado, como los primeros autores del desarrollo nos habían sugerido, aún nombrando contextos²¹²³ sino como seres conectados que aprenden a modular y modelarse haciendo de estos procedimientos esquemas del saber es-tar-con (Stern).
Estos saber-hacer que son procedimientos de saber-estar (Stern) fijan rangos fisiológico que, evidenciados en acciones, nos informan de ajustes muy finos del acontecer molecular. Por ejemplo, un niño asustado debajo de las faldas de mamá, que no se atreve a mirar un tercero, nos indica altos índices de cortisol que están siendo compensados con la cercanía corporal materna porque no ha logrado desarrollar sistemas de autoregulación que le compensen la amenaza a la integridad que representa un desconocido. Si por ejemplo, este niño no es ayudado a autoregularse y esto se transforma en algo extendido en el tiempo, el niño podrá presentar síntomas de esta desregulación que van tomando nombre de síndromes patológicos como son los trastornos de ansiedad de separación o más lejos, la depresión.
Esta nueva mirada sobre el desarrollo nos posiciona en un fenómeno complejo puesto que supone comprender lo que se ha llamado la enaction²⁴ que es la interacción en tiempo presente de al menos dos seres vivos. No se trata de pensar para actuar sino de cómo la acción de un elemento de la diada va organizando en el momento mismo la acción del otro. En este sentido hablar de intersubjetividad nos desplaza a fenómenos más allá del apego.
Apego, Intersubjetividad y Campos de Sintonía Oscilante
La teoría del apego ha sido de utilidad para comprender como ocurre la regulación emocional en diadas tempranas, tanto humanas como animales. Nos ha ilustrado acerca de cómo se logra o como se pierde el bienestar somático con la presencia o ausencia de uno que representa protección, alimenta y mantiene el contacto necesario para la supervivencia afectiva.
Desde el apego conocemos la necesidad de ciertos marcadores de protección y contención como son: el tamaño del significante, sus olores, la temperatura y la textura. Recordemos la importancia del tacto en las primeras experiencias de Harlow²⁵ donde los monitos prefieren una madre de felpa por sobre una de alambre que les da leche. La cara del significante se reconoce como dato que organiza la teoría de la mente, es decir, reconocer en la cara del otro el estado afectivo daría información suficiente como para comprender sus procesos cognitivos. Sabemos que estos patrones de reunión y separación serán organizadores de futuras relaciones significativas y son posibles de medir a través del test de la situación extraña de Ainsworth en edad temprana²⁶.
La teoría de la intersubjetividad²⁷ intenta explicar cómo se organiza el sentido en y desde la superficie de los lactantes para alcanzar objetivos comunes, asunto de especial importancia en la coordinación de la especie. Cuando hablamos de intersubjetividad estamos en el mundo micro. Lo que ocurre en pequeños espacios/tiempos, mucho más cerca de la actividad eléctrica cerebral que de conductas evidentes. El apego corresponde en términos conceptuales a organizar el comportamiento en estructuras, que como tales, se repiten y modelan al ser humano queriendo dar cuenta de ciertos estados alterados de salud mental. Lyon Ruth²⁸, por ejemplo, ha estudiado el caso de los apegos ambivalentes que anteceden a conductas llamadas de borde {borderline personality) puesto que se trata de adolescentes que se encuentran frecuentemente al borde de la locura, al borde del peligro, al borde de la ley, al borde del peso sano, al borde de las normas sociales. Sin embargo, la idea de relacionar alteraciones del apego con precisas patologías mentales no resultó ser eficiente.
Por el contrario en la intersubjetividad se usa para pensar las relaciones en una lógica más cercana a la teoría de las probabilidades ya que no es posible no hacer hipótesis para comprender al otro y la hipótesis es sólo una posibilidad entre otras más que una inferencia. Poder adelantarse a lo que viene parece ser más bien una construcción de futuro que el futuro mismo. Es decir, es porque apuesto que sucederá tal cosa, hago los actos que están asociados a eso induciendo a que eso ocurra. Por ejemplo, si el niño cree que la madre lo mirará él se quedará quieto esperando esa mirada y aunque la madre estuviera distraída este pequeño estar de los ojos de su hijo en busca de los suyos podrá hacer que ella se sorprenda, le sonría y lo mire.
Los campos de sintonía oscilante encuentran su ritmo a través de organizar la percepción y la interpretación de la percepción de forma tal que le permita a los elementos de la diada hacer uso del repertorio de acciones que hacen posible sus acuerdos. Lo que oscila a simple vista es la conexión y desconexión de los cuerpos con el acuerdo y el desacuerdo de las partes. Si madre e hijo oscilan en su conexión-desconexión en forma paralela simétrica fluye una dinámica de acuerdo. Si por el contrario, uno de los miembros quiere cambiar de estado y busca conectarse y desconectarse y el otro se lo rechaza habrá un desacople del campo sintónico produciendo que el niño quede solo a cargo de reorganizar su campo perceptual, esto dependiendo del desarrollo logrado, puede producir mucha angustia o simplemente ocurrir. Si la madre o el hijo deciden variar el estado anterior y acuerdan hacerse complementarios entonces se entra en otro campo pero manteniendo la sintonía.
Las Tareas Intersubjetivas del Campo Sintónico
La tarea más importante de la intersubjetividad es crear objetividad, es decir, consenso entre dos sujetos. Este consenso de "que está pasando aquí-ahora", "que estamos haciendo y que queremos hacer" ocurre desde las primeras interacciones entre la madre y el hijo, las ya que necesitan acuerdos básicos como: cuanto rato dormir; comer; mojarse o que canciones, movimientos o ritmos son mejores para aquietarse.
La presencia de otro es un estímulo herme-néutico, es decir necesariamente el otro nos pone en función semiótica. Esto significa que el otro es siempre un estimulo a la interpretación y como tal a la construcción de signos. Puesto que el signo es algo que se pone en lugar de algo por algo²⁹ es que podemos hacer las tareas de cognitivas de anticipar escenarios posibles y elegir el que nos acomode. Con un signo se puede pensar.
Un signo es una entidad dinámica tanto pre-conceptual como conceptual que tomando un elemento perceptual lo organizará dentro de una coherencia con sentido. Tanto el niño como la madre se encuentran compartiendo un campo de sintonía somática en la cual se producen oscilaciones de este quehacer somático. Entre las oscilaciones más básicas está el nivel de alerta dado por el nivel de alarma que se percibe en el medio ambiente incluido el otro. Este tono de alerta ambiental está dado por el eje HPA quien ha sido estimulado a su vez por el sistema límbico. Los signos más arcaicos por lo tanto son significantes de alarma que para un niño son en general índices del estado somáti-co-emocional de lamadre como el análisis de la musculatura de su cara. La madre operaría a través de estos y otros actos motores como modelo de la arquitectura cerebral especialmente del hemisferio derecho³⁰ donde se asentarían los procesos más emocionales dejando para el izquierdo el quehacer lingüístico de desarrollo posterior.
Un signo requiere de un modelo de organización de la información y de enlaces de transformación. La madre traspasará modelos de interpretación y construcción de significado que el niño aprenderá a usar en la construcción de estos signos Este modelo se irá traspasando cotidianamente en las múltiples interacciones que sostendrá con su hijo/a. Reforzará, reprimirá, rechazará, ampliará, en fin, trasformará la experiencia del niño en coherencias sociales consensuadas dentro de la comunidad amplia a la que pertenece la madre.
Los signos le permitirán al niño realizar tareas cognitivas como hacer cadenas asociativas del tipo sujeto-predicado o causa-efecto haciendo con esto lo que llamamos la actividad simbólica y preparándolo para el lenguaje. Un símbolo es un signo elaborado, como decíamos, algo que está en vez de otra cosa³¹ y que no tiene con esa cosa ninguna relación de contigüidad o cualidad sino sólo de acuerdo cultural.
Un signo como la fiebre sería un índice de infección, si suponemos que la fiebre es desencadenada por trazas de microorganismos en el cerebro indicando que en esa percepción hay algo de aquello que la produce presente en el momento que el signo se hace evidente. No ocurre lo mismo con un cartel donde aparece una enfermera con el dedo índice sobre sus labios indicando silencio. Allí se trataría de un signo icono, puesto que la información que ese signo nos quiere entregar se parece en algo a la enfermera real. Más lejana es la relación que tiene la estrella impresa en la caja de los psicotrópicos controlados como el clonazepam donde sólo por consenso sabemos que eso significa receta retenida. Este es el caso del símbolo y sólo puede ser descifrado por un conocedor de los acuerdos de esa comunidad. El lenguaje se inscribe en este dominio, puesto que ciertos sonidos significan objetos, verbos (actos y sus tiempos) o cualidades y no existe relación más que el consenso entre ese sonido y lo que este indica.
Está claro que el niño en las primeras interacciones se maneja con signos cercanos a sus fuentes de origen. Son la cara de la madre, su olor, el tono de su voz las certezas que lo guían en la intersubjetividad. Es a través de estos índices que direcciona el próximo acto. La madre en cambio, suma a esto experiencias previas con otros hijos, relatos de sus amigas y familiares. Es decir el niño se enfrenta a la intersubjetividad con solo su intuición, es decir, su capacidad de decidir el sentido de la interacción dados ciertos signos primarios que le informan las intenciones de la madre.
La intersubjetividad es entonces un área común, un campo de interacciones dentro del cual surge el individuo se organiza e intenta tanto relacionarse (adaptarse) como expresarse (sostener su propia coherencia).
Reguladores de la Interacción en el Campo Sintónico
El gran regulador de la interacción es la empatia que se produce cuando un ser humano percibe e interpreta el cuerpo del otro, lo que comienza con la cara. Esta interpretación ocurre por un procedimiento de homologación donde el razonamientos es el siguiente: "ya que puedo copiar tu expresión facial, puedo sentir algo similar a lo que tú estás sintiendo y tener información de tu estado emocional, con esa información decido que hacer: a) Dejarla de lado: evitarla, rechazarla, negarla, ocultarla o prohibirla y con esto sostener transitoriamente el bienestar; b) Tomarla en cuenta: actuar para sostener o recuperar el bienestar".
La empatia es un fenómeno que va ocurriendo en interacción reciproca de modo que antes que se acabe un movimiento, el otro miembro de la diada ha completado el significado prediciendo hacia dónde va la intención de ese movimiento y está realizando otro. La interacción reciproca mantiene una homeostasis haciendo movimientos del tipo helicoidal que muestra la Figura 3.
La empatia es la que permite se realice la coordinación, es decir, a través de usar sincronía, reciprocidad y pertinencia se lograrían realizar los ajustes, micro ajustes, siguiendo particulares ritmos que irían constituyendo patrones, que en el afán de aumentar la eficiencia se repetirían hasta que se produce un salto cualitativo y hay un cambio al que podemos llamar innovación. La innovación en los patrones interactivos está impulsada por las habilidades que va adquiriendo el niño en la maduración de sus sistemas somáticos y por la variabilidad ambiental.

Figura 3. Campo sintónico: Forma en activa de interacción recíproca: la acción de uno estimula antes de terminar la del otro miembro de la diada.
La modulación³² transita a través de tonos adrenérgicos que activan, a su vez, patrones de reacción o solución, que son pautas muy tempranas y presentes en la etología. Dependiendo de cuáles son las señales que se ofrecen a la relación y de cómo son interpretadas por los miembros de la diada, se conforman patrones específicos con tonos adrenérgicos característicos. Se habla de tono adrenérgico pues éste representa el sistema de alarma y aunque no es el único que participaría en los campos sintónicos es el que se requiere modular o solucionar con urgencia pues puede representar riesgo vital.
Podemos ver en la figura 4 que hay dos polos uno caracterizado por el daño y otro por el amor. Desde cada uno de ellos podemos ver los grados de alerta adrenérgica. En la zona inferior de la curva que se presenta están los patrones interactivos de mej or funcionamiento diádico: el juego y la colaboración, pudiendo ambos producir innovación es decir hacer saltar el sistema hacia cambios, favoreciendo el desarrollo de la diada y especialmente del niño.
La regulación del campo somático sintónico ocurre tanto en el tiempo a través de los procesos de sincronía, como en el espacio a través de los movimientos y el perimetraje de espacios novedosos³³. En el espacio/tiempo en cambio es donde ocurre la coordinación.
La sincronía aparece bajo las formas de ocurrencias simultáneas, patrones de interacción y secuencias preestablecidas de actos como si fueran rituales preconsabidos, una especie de baile co-creado por los miembros de la diada. Los ritmos en este baile están marcados por la conexión y desconexión de las partes. El acuerdo rítmico es un dialogo que ocurre sin palabras y que pacta un convenio.
La coordinación ocurre entre la propuesta y la respuesta de uno y otro miembro de la diada con la interpretación y el acuerdo correspondientes mediados por la capacidad de homologación motora o imitación a través de las llamadas neuronas espejo³⁴ que serían un conjunto de zonas cerebrales asociadas a actos motores que se activan cuando vemos a otros realizar esos actos motores.
Cada uno de los miembros de la diada opera como regulador³⁵ somático del otro a través de las acciones conjuntas y cada diada crea formas de intersubjetividad³⁶ a través de procesos de encaje y enacción que sintonizan a los participantes.
La negociación es una actividad que se inicia desde los primeros encuentros y que requiere las capacidades de: atención, corte y secuen-cialidad, sensibilidad y semiosis como reguladores del campo sintónico.

Figura 4. Activación de patrones interactivos y modulación del tono adrenérgico.
La atención es la capacidad de sostener un foco para capturar la información necesaria para el acto que sigue. El corte y la secuen-cialidad son las capacidades de hacer giros de sentido que modifican el acto y la capacidad de enlazar un evento con otro produciendo la sensación de continuidad. La sensibilidad es la capacidad de empatia es decir cómo ponerse en el lugar fisiológico del otro para adelantarse al próximo acto de modo de sostener la propia intencionalidad. La semiosis es la capacidad de significar que cada parte utiliza para regular al otro hacia un objetivo deseado.
Diagnóstico Clínico del Campo de Sintonía Somática
Evaluar los campos sintónicos prevalentes nos da una idea de cómo está ocurriendo la modulación afectiva que la madre logra con su hijo. Es posible que en ciertos momentos la interacción sea competitiva y no por eso sea ése el campo prevalente. Será una oportunidad para preguntarle a la madre como ocurre habi-tualmente. Las interacciones cotidianas como comer, vestirse, bañarse, controlar esfínteres o más tarde hacer las tareas, organizar la mochila son los temas que organizan campos sintónicos recurrentes.
El campo sintónico puede ser evaluado según:
1) Observación de la interacciónque sostiene la madre con el niño mientras realiza tareas cotidianas como vestirlo, lavarlo, acomodarlo, hacerlo dormir, darle de comer, abrigarlo etc. Estas prácticas cotidianas con el hijo se pueden clasificar entre: del lado de la valoración o el daño. Por el primero las conductas serán de colaboración y la sensación mutua de bienestar. Por el otro, en cambio, habrá competencia y amenazas y la sensación estará más cerca de la rabia y el rechazo. Como una forma de simplificar haremos un cuadro comparativo entre estas dos formas de presentarse a la observación de la interacción diádica. El colaborativo es aquel donde el encuentro sucede con tranquilidad, ritmos acoplados, vocalizaciones suaves o gozosas, la madre utiliza un lenguaje cariñoso (si es pequeño, el baby talk) donde se permite entrar y salir de la interacción sin producir quiebres cargados de angustia por parte de ninguno de los miembros. El espacio es variable según las necesidades que se estén dando el minuto y un tercero es incluido sin dificultad. En el campo sintónico competitivo hay afectos hostiles, los movimientos son arrítmicos, entrecortados, lagestualidad facial muestra muecas, es decir rigideces y las vocalizaciones incluyen protestas; las palabras son de tono agrio y la atención se sostiene sin posibilidad de salir del campo sintónico competitivo cuando éste ya ha pasado a las intensidades de amenaza o real daño en el cuerpo (Tabla 2).

Tabla 2.

2) Descripción materna de su sentir la relación: Preguntas directas a la madre de cómo se siente en la relación con su hijo: cómoda/incómoda; tranquila/inquieta; angustiada o alegre. El campo sintónico prevalente entre ambos va dando una definición de la relación. La madre se siente competente si la relación es fluida e incompetente si no se logra fácilmente el acuerdo con el niño. Como el campo es construido por la sensación de ambos es posible que ambos puedan sentir similar. La madre da cuenta verbal de lo que ocurre en el campo sintónico y el niño da cuenta somática a través de la desregulación somática que va desde molestias vagas, incomodidad y puede llegar incluso a la enfermedad.
3) Historia somática del hijo:La desregulación emocional produce niveles de cortisol elevado^37,38 y con esto alteraciones en el SNA e incluso en el sistema inmune todo lo cual determina múltiples cuadros que por su intensidad y compromiso llegan a la consulta pediátrica.
Conclusión
Se presenta un modelo que permite re-pensar el niño como un sujeto emergente desde un campo sintónico co-creado con al menos otro sujeto con el cual deberá negociar las oscilaciones fisiológicas que los organizan y predisponen a estar operando de forma tal que se acerque más al polo de la salud o de la enfermedad .
El concepto de mente como el asiento de procesos cognitivos y afectivos apoyados en el tejido nervioso como sostén material, no es suficiente para comprender los fenómenos del desarrollo. Es todo el cuerpo el que participa y conforma la interacción. Con todo el cuerpo se conoce; con todo el cuerpo se comunica; con el todo el cuerpo se acepta o rechaza la propuesta del otro. Es con todo el cuerpo que se lee y escribe al otro en su futuro actuar. El cuerpo en su totalidad es el sostén del significado³⁹, dejando al lenguaje un área más restringida y posterior en el desarrollo aunque ya modelizada por estos primeros procesos de significación.
Algunos estarán tentados a decir que justamente lo que se negocia en el espacio intersubjetivo es unamente común la llamada mente compartida, es decir, la coordinación fisiológica que se realiza través de "correspondencias" o matching de acciones del tipo: miradas que se sostienen; sonrisas mutuas, movimientos concomitantes acoplados o simétricos; ritmo; prosodia, proxemia y contacto corporal así como objetivos compartidos harán oscilar el cuerpo de una u otra forma, conjugando espacio y tiempo en un campo común. Es la fusión de ambas fisiologías en una sintonía común la que inaugura las estrategias comunitarias de supervivencia.
Como médicos podemos comprender estas operaciones y facilitar procesos más sanos a través de diagnósticos oportunos de oscilaciones aberrantes. Estos podrían ser realizados a través de la observación clínica o más objetivamente desde el uso de herramientas como el video y el micro análisis de las interacciones.
La interacción es lo explícito lo evidente, lo medible y objetivable de la vida fisiológica en el campo de oscilaciones de ambos participantes.
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Correspondencia:
Dra. Patricia Cordelia M. E-mail: mpcordella@gmail.com

Rev Méd Chile 2006; 134: 973-980 Programa de transtornos de alimentación en adolescentes y jóvenes chilenos: variaciones a seis meses de tratamiento Multidisciplinary treatment of eating disorders in Chilean adolescents and young adults. Six months outcome Patricia Cordella M, Paula Lizana Ca, Pascuala Urrejola N, Dolly Figueroa E, Pilar del Río V, Isabel Hodgson B, Consuelo San Martín Ba, Carol Unger Cha. Programa Trastornos de Alimentación, Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamentos de Psiquiatría y Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. aPsicóloga - Terapeuta Familiar Background: Eating disorders may have serious organic consequences derived from under nutrition, specific nutrient deficiencies and electrolytic disturbances and reach a mortality as high as 12%. Aim: To describe the features and outcome after six months of treatment of patients attending the Eating Disorders Unit at the Catholic University Hospital in Chile. Material and methods: Review of medical records of patients with eating disorders that received a multidisciplinary treatment by a team of nutritionists, psychiatrists and psychologists and were seen at least twice in a period of six months. Results: The records of 81 patients (mean age 16.3±3 years, only one male) were included in the review. Forty nine patients had Anorexia Nervosa of the restricting type, five of the purging type, 22 had Bulimia Nervosa of the purging type and two of the non purging type and three patients had an eating disorder not otherwise specified. Eighty percent consulted within the first year of symptom appearance. Sixty five percent came from families with both parents living together, 57% had a rigid and agglutinated family structure and 65% had occult crises. Depression or dysthymia was found in 45% of patients and drug therapy was required at the beginning of treatment in 25%. Obsessive traits (40.4%) were significantly related to restrictive eaters. A past history of obesity or overweight was common. After six months of treatment, body mass index increasing significantly in restrictive eaters with obsessive traits and occult family crises was noticed. Conclusions: A multidisciplinary therapeutic intervention improved body mass index and family symptoms in patients with restrictive eating disorders (Rev Méd Chile 2006; 134: 973-80). (Key words: Adolescent; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa; Eating disorders) Los trastornos de alimentación son un tema de gran interés, tanto para los especialistas como para el público general, pues se trata de una particular clínica que nos deja perplejos; ¿cómo comprender una patología que parece generarse desde la voluntad y que, sin aparente control, se consolida tanto en alteraciones mentales, como orgánicas? Se trata de un trastorno psíquico que genera consecuencias orgánicas graves1-4, derivadas de la desnutrición, la restricción y los desequilibrios hidroelectrolíticos, alcanzando una mortalidad de 12%, tanto por causas médicas como siquiátricas5,6. El DSM IV7 clasifica los trastornos de la conducta alimentaria en: 1. Anorexia nerviosa: restrictiva, compulsiva y purgativa. 2. Bulimia nerviosa: purgativa, no purgativa. 3. Trastornos de la conducta alimentaria no especificado. Además, tanto la conducta alimentaria como la función de la imagen corporal en la identidad, serían alteraciones comunes a todos ellos. Hablar de trastornos de alimentación (TAL) amplía el concepto de la patología, no sólo hacia las conductas evidentes, sino a las dinámicas psíquicas subyacentes. La solución anoréxica8 se instala dentro de un sistema fisiológico vulnerable al estrés, que se ha desarrollado dentro de un sistema vincular de fallas y faltas reiteradas9,10. En la etiología de los trastornos de alimentación se encuentran interactuando factores propios del sujeto como: a. la genética11; b. la inestabilidad del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal12, resultado de deficiencias en la contención de las angustias desencadenadas en eventos vitales traumatizantes13-15; c. el género16; d. las dinámicas familiares y sociales que estructuran la voluntad y el deseo17. Por otra parte, la desnutrición aguda o los desequilibrios hidroelectrolíticos facilitan y consolidan alteraciones psíquicas18-21. La familia parece cumplir un rol esencial en los cambios necesarios para revertir el fenómeno psíquico a la base22-24 y, por otra parte, el trabajo en equipo (que incluye tanto intervenciones nutricionales, como psicoterapéuticas y psiquiátricas) ha probado ser un método eficiente de intervención si está basado en un modelo coherente y compartido de comprensión de la patología anoréxica13,14,25. Entre los indicadores de cambio, el índice de masa corporal (IMC) es ampliamente utilizado para evaluar el estado nutricional. Esto, por su relación con la grasa corporal total. Aun variando edad y madurez biológica es capaz de describir los cambios en la composición corporal que derivan de los cambios en la conducta alimentaria. La intervención familiar modifica patrones conductuales y emocionales que sostienen la patología, por esto, otro indicador de cambio es la capacidad familiar de asumir problemas, es decir, enfrentar conflictos26 abriendo las crisis a su comprensión y resolución. Otra medición utilizada para medir cambio terapéutico ha sido el eating disorders inventory (EDI), con 11 subescalas de funcionamiento social, personal y corporal relacionados con los trastornos de alimentación27,28. El objetivo de este estudio fue caracterizar una muestra de adolescentes y jóvenes consultantes a un programa de trastornos de alimentación, y describir los cambios orgánicos y familiares después de seis meses de intervención, de acuerdo con el tipo de trastorno de alimentación a través del registro clínico de datos psiquiátricos, familiares y nutricionales. Material y método Del total de registros de ingresos psiquiátricos entre 1998 y 2003 (n: 144) al programa de trastornos de alimentación de la Pontificia Universidad Católica de Chile, se seleccionan 81 pacientes que recibieron atención multidisciplinaria, definida como dos o más contactos con cada una de tres instancias: nutrición, psiquiatría y terapia psicológica, desde su ingreso y hasta seis meses después. En la consulta siquiátrica se evaluó, a través de entrevista clínica, los ejes de la patología mental. En el Eje I, los síndromes psiquiátricos propiamente tales; en el Eje II la personalidad, en el Eje III enfermedades médicas, en el Eje IV el funcionamiento social y familiar, y en el Eje V, el ajuste biopsicosocial al estrés. Se clasifican según criterios del DSM IV7. En la consulta nutricional se incluyó determinación de peso y talla con una balanza de precisión con cartabón incluido (SECA), con una sensibilidad de 100 g y 1 mm, respectivamente. Cada paciente fue medido y pesado en ropa interior. El IMC fue calculado dividiendo el peso, expresado en kilos por el cuadrado de la estatura expresada en metros (peso/talla2). En las menores de 20 años se utilizaron tablas CDC de IMC con su respectivo puntaje z, usando como referencia las curvas de crecimiento CDC-NCHS 1997, e IMC expresado como score z (IMCz=IMC real-IMC mediana/1 DS), usando como referencia tablas locales29. En la consulta terapéutica la evaluación se realizó con el paciente y su familia utilizando el modelo circunflejo de Olson30, que clasifica a las familias según su organización en: 1. adaptabilidad (capacidad de cambio ante diversas circunstancias): rígidas o caóticas y 2. cohesión (manejo de las distancias emocionales): aglutinadas y desligadas. El examen clínico de las relaciones familiares permite reconocer, además, el conflicto en abierto y cerrado, es decir, explicitado o encubierto en la historia contada por la familia. Estadística. El procedimiento de comparación utilizó tablas de contingencia entre las variables cuya asociación pudiese resultar relevante. Se determinó la significación de la asociación con la prueba de Chi cuadrado (c2) de Pearson y se evaluó el cambio en la proporción de familias con crisis abierta y cerrada a través de la prueba de McNemar. Una probabilidad <0,05 rechazó la hipótesis de nulidad. También se evaluó la evolución del IMC en puntajes z al inicio y a los seis meses mediante prueba t de student para mediciones repetidas. Se utilizó promedio ± desviación estándar. Resultados El promedio de edad al consultar por primera vez fue de 16,3 ± 3,0 años (rango 10-26 años). La edad promedio de inicio del trastorno alimentario fue 15,2 ± 2,1 años. El tiempo de evolución del trastorno alimentario previo a la consulta fue de 1,4 ± 2,1 años. En la muestra sólo hay un adolescente varón de 14 años con diagnóstico de anorexia restrictiva. La Tabla 1 muestra la distribución diagnóstica al ingreso. Se diagnosticó anorexia restrictiva en 60,5% (n= 49). Los pacientes con anorexia restrictiva se concentraban entre los 12 y 18 años (n: 40) y aquellos con bulimia purgativa se encontraban entre los 14 y 22 años (n: 21). Durante el período estudiado, 6 pacientes restrictivas requirieron hospitalización por causas nutricionales, en hospital general. De las 48 pacientes restrictivas, 23 presentaban amenorrea. El 12,2% (n: 6) tenía un IMC <15, mientras 51% tenía un IMC entre 15 y 17,9 al ingreso. En la Tabla 2 se compara el IMC en puntaje z al inicio y a los 6 meses de tratamiento en las pacientes menores o igual a 20 años. Hay diferencias significativas para el grupo de pacientes con anorexia restrictiva (t= -2,559; gl= 29; p= 0,016), mientras las pacientes con bulimia purgativa se mantuvieron relativamente estables en el IMC (t= -0,776, gl= 6, p= 0,467). En la Tabla 3 se describe la relación entre obesidad o sobrepeso y el tipo de trastorno de alimentación. Treinta y siete por ciento de los pacientes tenía antecedentes asociados al trastorno alimentario al ingreso (c2= 11,36; gl= 4; p= 0,023). Los rasgos de personalidad según el tipo de TAL aparecen en la Tabla 4. Los pacientes con anorexia restrictiva se asociaron a rasgos de personalidad obsesiva (c2= 38,084; gl= 24, p= 0,034). La comorbilidad más frecuente fueron los trastornos afectivos (depresión mayor, distimia), 47,5% en la anorexia restrictiva y 22,5% en la bulimia purgativa. El tratamiento fue iniciado sin indicación de psicofármacos en 75,3% de los pacientes, mientras 14,8% fue tratado con antidepresivos desde el inicio, frecuentemente inhibidores de la recaptura de la serotonina (IRS), benzodiazepinas y, en dos casos, antipsicóticos como risperidona y fluxipentol. Por otra parte, en la Tabla 5, se muestra que 65,4% de las familias eran biparentales (ambos padres a cargo), siendo el resto separados o reconstituidos. Se observó una tendencia de las familias consultantes a ser aglutinadas y rígidas. Sin embargo, no se observó asociación estadísticamente significativa entre el tipo de familia y el diagnóstico de trastornos de alimentación al ingreso (c2= 12,53; gl= 16; p= 0,707 y c2= 4,593; gl=8; p= 0,8, respectivamente). Además, no se observó asociación estadísticamente significativa entre el tipo de crisis familiar (crisis abierta versus crisis cerrada) y el diagnóstico al ingreso (c2= 1,691; g= 4; p= 0,792). La proporción de familias (Tabla 6) que cambiaron el manejo de las crisis de conflictos cerrados a conflictos abiertos, fue estadísticamente significativo (p= 0,0001). De 73,6% que comenzó con conflictos cerrados bajó a 51,4% y de 26,4% que se inició con conflictos abiertos, aumentó a 48,6%. De modo que, en los primeros seis meses, el terapeuta familiar pudo percibir cambios importantes en la familia. Discusión La distribución por sexo (mujeres : hombres) de esta muestra (80:1) no corresponde a la descrita en la literatura, 9:131. Es posible que en nuestro medio se subdiagnostiquen los TAL en varones y sean menos referidos a especialistas. La población estudiada es una muestra joven (10-26 años) que consulta en el curso del primer año de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, en 80,3%. Ambos factores, tanto la precocidad en consultar, como la adolescencia temprana, son reconocidos índices de buen pronóstico en la cura32 y podrían estar asociados tanto a una parentalidad alerta, como a un tejido cerebral que se presentaría aún plástico33 y sin los estragos de la desnutrición crónica34, conservando una adecuada adaptación al estrés y, por lo tanto, con posibilidades de cambio y mejoría. El elevado porcentaje de anorexia restrictiva (60,5%) versus el de bulimia purgativa (27,2%), es característico de una población de adolescentes que se inician en los trastornos de alimentación. El cuadro comienza frecuentemente con sobrecontrol de la ingesta35, restringiendo cantidad y calidad hasta un momento en que afloja el control. El descontrol gatillaría síntomas bulímicos. Por otra parte, el hecho que la primera consulta ocurra antes de presentar amenorrea o irregularidad menstrual, es índice de precocidad de consulta médica. Sólo 38,3% de los pacientes tenía amenorrea al ingreso. Esta conducta parental de anticipación corresponde a exitosos resultados obtenidos por campañas de promoción de salud adolescente en colegios y medios. El antecedente de obesidad o sobrepeso está relacionado con la aparición de cualquier trastorno de alimentación11,20,22. Este antecedente es aún más relevante en la población nacional, por el aumento de la obesidad36 y aparece en 37% de los pacientes estudiados. Las alteraciones en la conducta del comer se asocia a distorsiones preceptuales básicas, como el hambre y la saciedad y a otras más complejas como la imagen corporal y la función psicosocial37. Estos son marcadores de seguimiento en los TAL y es posible que comiencen a alterarse desde el sobrepeso, indicando a éste como el momento oportuno de una intervención preventiva. Los rasgos de personalidad son los modos utilizados para articularse socialmente y mediarían, también, el intercambio entre el paciente y el equipo26, componiendo la relación terapéutica. El perfeccionismo ha sido asociado a los rasgos obsesivos38, presentándose en diferentes personalidades como un factor que, a corto plazo, predice síntomas restrictivos junto con la autoevaluación negativa27,39. En esta muestra, la frecuencia de los rasgos obsesivos en anorexia restrictiva se asocia al incremento del IMC a seis meses. Pensamos que este mismo rasgo le permite al paciente vencer el temor a subir de peso, siendo perfeccionista en el seguimiento de las indicaciones nutricionales. Cumplir con proporciones, horarios y selección de alimentos son modos homólogos a los mecanismos obsesivos que han sido activados durante la restricción. Así, el propio sistema que impulsa al paciente a la patología es redirigido hacia la cura. Por otra parte, los padres son llamados a participar como acompañantes durante las comidas, modificando así hábitos interaccionales cotidianos y posibilitando reacomodos en las pautas de relación familiar que sostendrían la patología. La sinergia producida por estos cambios en el sistema de cuidados del paciente, podrían dar cuenta del incremento de peso inicial. Sin embargo, el tratamiento de los trastornos de alimentación es una apuesta a largo plazo y se requieren estudios de seguimiento para medir la estabilidad de los cambios. La comorbilidad más frecuente en los TAL es el trastorno afectivo, tal como se observa en estudios de metaanálisis40. Es posible que los cambios metabólicos asociados a la restricción alimentaria y al vómito, participen en modular los equilibrios emocionales y, por otra parte, los cambios de ánimo ligados al ambiente, condicionen excesos o restricciones de alimentos. Se instalaría así un sistema reverberante emoción-conducta alimentaria. Si esto ocurre en fenotipos vulnerables, es decir ejes hipotálamo-pituitaria-adrenal que han sido sensibilizados al estrés tras respuestas exageradas al mismo (expuestos a estrés crónico como maltrato o abuso o apegos inseguros)12, las manifestaciones se harán persistentemente inadaptadas, tomando los nombres de síntomas psiquiátricos del espectro depresivo-ansioso o de estructuras de personalidad22,23,34,40. Esto podría explicar la alta incidencia de la comorbilidad y la espera prudente de la recuperación nutricional antes de decidir la psicofarmacoterapia. En cuanto al tipo de familia, se trata de familias, en su mayoría, con ambos padres presentes, que se organizan en relación a la adaptabilidad y la cohesión de sus miembros en distintas estructuras familiares26. En la muestra, 54,3% son aglutinadas y rígidas, es decir, los límites relacionales son difusos entre sus miembros y no se adaptan fácilmente a los cambios41,42. Los conflictos cambian de cerrados a abiertos en 20,9%, haciéndose posibles de intervenir43. Esto constituye un índice de cambio favorable para el trabajo terapéutico, ya que permite el acceso a los patrones emocionales disfuncionales a la base del trastorno de aimentación44,45. La familia es tanto un factor de riesgo, como el mejor medio para el tratamiento46-48. Esta es la razón por la cual nuestro equipo interviene en las pautas de relación familiar y solicita, desde el inicio, que los padres tomen parte activa en el sistema terapéutico49. Podemos concluir que en esta primera investigación descriptiva del quehacer de un equipo terapéutico en trastornos de alimentación, los resultados a seis meses muestran cambios en el IMC en pacientes anoréxicos restrictivos con rasgos obsesivos de personalidad y que las familias abren su conflicto haciendo más probable su resolución. Creemos que un modelo coherente de atención basado en la cooperación, comunicación y congruencia de las intervenciones nutricionales, psicológicas y relacionales mantiene un sistema terapéutico plástico y sinérgico con capacidad de adaptación y ajuste a cada familia consultante, haciendo de mediador entre el paciente, los cuidados familiares y el trastorno de alimentación. Este fino acoplamiento, en su recurrencia, induciría cambios en los sistemas emocionales de regulación afectiva cambiando de este modo el espacio donde el trastorno de alimentación se alojaría en el psiquismo de los pacientes y en la estructura familiar. Este estudio no da cuenta del seguimiento a largo plazo de su población, ni compara un modelo de intervención familiar-dinámico con otros. Los futuros desafíos incluyen aislar variables de pronóstico y seguimiento, que nos permitan reconocer gravedad y curso del cuadro precozmente con el fin de seleccionar las mejores formas de intervenir, mejorando la calidad de vida a largo plazo. Referencias 1. Nielsen S, Moller-Madsen S, Isager T, Jorgensen J, Pagsberg K, Theander S. Standardized mortality in eating disorders: a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998; 44: 413-34. [ Links ]2. Patton GC. Mortality in eating disorders. Psychol Med 1988; 18: 947-51. [ Links ]3. Crisp AH, Callender JS, Halek C, Hsu LKG. Long-term mortality in anorexia nervosa: a 20-year follow-up of the St George's and Aberdeen cohorts. Br J Psychiatry 1992; 161: 104-7. [ Links ]4. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152: 1073-4. [ Links ]5. Steinhausen HC, Rauss-Mason C, Seidel R. Follow-up studies of anorexia nervosa: a review of four decades of outcome research. 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Aceptado el 2 de enero, 2006. Correspondencia a: Dra. Patricia Cordella. La Capitanía 976, Las Condes, Santiago. E mail: cordella@mi.cl