de PATRICIA CORDELLA
Libro publicado en la editorial www.edicionesuc.cl
( se puede pedir a domicilio) o en todas las librerías del paìs
Comentaremos los tratamientos de los trastornos de alimentaciòn , avances y formas de entenderlos . Psicoterapia, terapia, nutriciòn , asì como el comer, el cuerpo, la imagen corporal , la familia seràn temas a tratar. En otro nivel la sexualidad, el desarrollo de la personalidad y las enfermedades psiquiatricas asociadas. Tambièn habrà espacio para describir las viviencias de quienes estàn atrapadas en la anorexia o la bulimia. Y no dejaremos de lado el cuadro de los atracones.
viernes, 17 de febrero de 2012
NUEVO LIBRO PARA LA TERAPIA EN ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD
de PATRICIA CORDELLA
LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN Y LA PSIQUIATRÍA
Dra Patricia Cordella MD PhD[1]
Actuar sobre la ingesta alimentaria ya sea elevándola, bajándola o expulsándola son acciones límites que realiza un sistema psíquico que no ha podido encontrar mejores soluciones ya sea para el disconfort o, más aún, para el dolor de la experiencia vital.
El dolor psíquico es la experiencia de afectos negativos como el vacío, la depresión, la angustia, la confusión, el rechazo y varios otros relacionados. Es por esta razón que, para comprender los Trastornos de Alimentación, cualquier modelo que intente explicarlos deberá incluir las dimensiones que configuran esta experiencia : factores ontogénicos propios del desarrollo mental y vincular; configuraciones familiares y biográficas que proporcionan traumas y gatillantes que favorecen la psicopatología y momentos culturales que ponen a circular valores que requieran extremo control de las funciones corporales (como es el caso de la asociación belleza-delgadez).
Los Trastornos de Alimentación se sitúan en un punto de intersección por donde pasan y se anudan numerosos aspectos del desarrollo y la vida de un ser humano. La intervención en la ingesta alimentaria produce alteraciones físicas, las que a su vez complican las psíquicas formando un sistema que se retroalimenta patológicamente desregulando el funcionamiento del sistema nervioso central y autónomo y con esto la totalidad del cuerpo biológico.
Los Trastornos de Alimentación fueron descritos como tales en 1694 por Morton en Inglaterra y luego ampliamente detallados tanto por Lasegue en Francia como por Gull en Inglaterra en el 1873 y 74 respectivamente .Ellos indicaron que el temor a subir de peso era el centro organizador de la patología. Esta centralidad sigue siendo, hasta hoy, el eje organizador de la conducta, el pensamiento y la emocionalidad en estos trastornos. Cuando la patología se cronifica (15% del seguimiento en poblaciones con Trastornos de Alimentación) es justamente este temor el que organiza incluso la identidad de las pacientes.
Los Trastornos de Alimentación son un grupo de patologías transculturales, transsociales y transpersonalidades. Es decir, el grupo de síntomas puede aparecer en distintas culturas, grupos económicos y tipos de personalidad, aún si hay evidencias que muestran que se comporta de manera distinta según estas variables.
Volvamos al temor a engordar. Aunque este temor tiene nombre “gordura” parece ser en las pacientes restricitvas y purgativas donde se instala este predicado que hace posible depositar cualquier otro temor a esta etiqueta y con esto genera la ilusión de “control” (si adelgazo, todos mis problemas desaparecerán). Sin embargo si ponemos atención veremos que algo asociado al temor está siempre latiendo. ¿Qué tipo de psiquis vive atemorizada?
La psiquis es un conjunto de patrones sensorio-afectivo-motores que nos facilita las relaciones con el mundo, los otros y nosotros mismos. Son patrones aprendidos a través de experiencias que comienzan muy temprano en la vida. Las experiencias que dejan “marcas” buenas o malas, las más potentes en ese sentido, son las relacionadas con el cuidado. El cuidado es entregado por las llamadas figuras de apego, que generalmente están encarnadas en los padres o la familia cercana y que tienen como función sostener un ambiente controlado en el cual los estímulos de cualquier tipo (desde un sonido hasta la separación del cuerpo materno por plazos prolongados) no faciliten alzas de cortisol.
El sistema de cuidado psíquico es tan importante en la conformación psíquica como en la cerebral. Cerebro y mente son dos aspectos de una sola cuestión. Hoy sabemos que el cerebro es plástico porque requiere constante adaptación al medio. El cerebro no es como un corazón que tiene un tejido y funciones estructuradas, regulares y permanentes. Es más bien como un atelier donde hay lienzos, pinceles y pinturas que se organizan según los estímulos perceptuales del aquí y ahora. Así al ser estimulado el tejido pondrá en acción mecanismos excitatorios e inhibitorios en distintos sitios del órgano dando lugar a formas y figuras para luego colorearlas. Es un atelier diferente, porque no hay un pintor que centraliza el orden, nadie controla lo que allí sucede, simplemente sucede en ese momento, para esa circunstancia. Sin embargo, el sistema es económico y aprende. Aprende a responder de ciertas maneras que repite.
¿Cómo entendemos esto biológicamente? Hay numerosos estudios experimentales siendo aquellos realizados en primates no humanos y en ratas los de mayor interés psiquiátrico ya que los primeros son genéticamente similares a nosotros y los segundos tienen un cerebro de arquitectura y función parecidas a los humanos.
Aprendimos hace muchos años con Harlow y Harlow en los sesenta que los chimpancés preferían el abrazo cálido de una madre hecha de alambre y tela de peluche que el frío de una figura materna hecha de alambre , aunque fuera está última la que tenía una mamadera con leche tibia.. Fue Bowlby, (1) quien tomado de la etología, postuló la importancia de un sistema de apego-despego en el cual el niño, siendo habitualmente regulado por la madre al estar pegado a ella, tenía que desarrollar sus propios sistemas de regulación a la angustia cuando ella se distanciaba. Supimos entonces que funcionamos con dos sistemas para regular la angustia uno proprio y otro relacional que es anterior en el desarrollo. La teoría del apego ha dado pie a diversas correlaciones y descripciones de la conducta regulatoria relacional. Sabemos que existen al menos cuatro tipos de patrones conductuales de apego que se conforman antes del año de vida entre la madre y el hijo. Estos patrones conductuales son el reflejo de la función de regulación del eje HPA (hipotálamo hipófisis (pituitaria) –Adrenal). El hipocampo guarda los procedimientos de aquietamiento o alarma en una memoria que se activa con el estímulo pertinente.
La distancia de la figura de apego, gatilla al sistema de autocuidado, es decir habiendo alarma de desprotección aumenta el cortisol y se activan los procedimientos del hipocampo para inhibir el eje HPA y sostener el sistema en una franja de bienestar. Esto ,cuando es rápido y eficiente, no se nota en el sistema pues el paso de una regulación a otra se hace fluido y el sistema mantiene su homeostasis. Sin embargo si el apego es de tipo inseguro (ya sea rechazante o ambivalente) o más aún si es de tipo caótico (imprevisible en cuanto a la conducta que ocurrirá) el eje queda liberado a su suerte, sin control hipocampico y por un momento aumenta el cortisol. El glucocorticoide no solo produce cambios endocrinos, emocionales y conductuales sino que es interpretado por la conciencia en una línea que parte en el disconfort y termina en las crisis emocionales tipo derrumbe afectivo. Es esta sensación de malestar la que hace buscar un modo de solución. Las mujeres, por ejemplo, suelen encontrar en su imagen corporal desajustes con las imágenes ideales culturales de su época. En un intento de salir de las sensaciones de vacío, rabia, pena buscan la solución en el control de la ingesta.(3) Es claro que la solución no es buena ya que para reparar ejes HPA traumatizados o dañados las intervenciones tienen que incluir reaprendizajes de procedimientos de homeostasis (lo cual se logra con psicoterapias) y / o uso de fármacos y no ocurre precisamente bajando de peso. Por otra parte, la falta de alimentos que codifica el cuerpo en la restricción o en los cambios hidroelectrolíticos en las purgas son significados como alarma grave pues la baja de nutrientes es una clara amenaza a la vida. Posiblemente por esta razón se ha encontrado que el 70% de las pacientes (9:1 es la razón hombre mujer 1-3% prevalencia en la población para anorexia; 1-5% de bulimia) presenta en algún momento síntomas depresivos que son la expresión de la fatiga del sistema de alarma.
Pero ¿de qué manera esto se convierte en “marca”? Una marca es una señal que identifica o señala algo, la memoria de un hecho. En este caso hablamos de cómo puede quedar “marcado” el sistema de control de bienestar (eje HPA, hipocampo, CPF). Hay estudios contemporáneos que apuntan al genoma.
Se sabe desde hace un tiempo que en los modelos de ratas existen las llamadas buenas madres y las malas madres. Las buenas madres son aquellas que se curvan de modo de dar espacio a las crías cuando tienen que amamantarlas y que además lengüetean sus cuerpos y le sacan parásitos o basuritas. Estas conductas tienen funciones en la regulación de los genes destinados a producir receptores de glucocorticoides en el hipocampo. Las malas madres no estimulan la producción de serotonina ni de NGF1 (factores de crecimiento neuronal1). Esta proteína es parte de una cadena de acontecimientos que recluta (H ATs) histone acetyltransferases como la CBP y permiten que en el Cromosoma 5, donde está ubicado el gen que codifica el receptor, sea abierto a la transcripción de receptores de glucocorticoides (que regulan el eje HPA en el hipocampo) gracias a la desmetilación del promotor .En las ratas esto debe producirse en una ventana de tiempo entre el día 1 y 6 después del nacimiento. Este promotor si queda metilado, pues la madre no realizó los actos que promueven la producción de serotonina y NGF , tiene escasa afinidad por el NGFI-A y por lo tanto escasa actividad productora de GR( receptor de glucocorticoide) en la vida adulta. A este fenómeno se llama programación epigenética ambiental (3) y es el que daría cuenta de estas “marcas” traumáticas del eje HPA. Podemos inferir que las pacientes que buscan un Trastornos de Alimentación como solución a un eje poco eficiente pudieran estar “marcadas” y no haber desarrollado entonces una psiquis capaz de suplir a través de mecanismos de defensa (procesos inhibitorios o excitatorios del cerebro) lo que un genoma traumatizado no puede.
Del análisis anterior se deriva que las pacientes con Trastornos de Alimentación ya sea restricitvo (anorexia); purgativo (Bulimia) o Atracones (Binge-eating) y posiblemente las obesas son personas que con fragilidad psíquica que buscan el bienestar creyendo que el malestar está situado en aspectos culturales como por ejemplo la diferencia entre lo que evalúan que son y lo que idealmente debieran ser. Aunque estos son los temas con los cuales se inicia una terapia de rehabilitación psíquica, los aspectos profundos están en el funcionamiento biológico de los sistemas de homeostasis alarma y bienestar. Es por esta razón que la comorbilidad psiquiátrica es tan frecuente. Según la APA en estas pacientes hay depresión 50-75% ; trast bipolar 4-6% ; Trastorno Obsesivo compulsivo 25 % ;tras de angustia 12%; Abuso de sustancias ( Anorexia: 12-18%; Bulimia : 30-37%) ; Trastornos de personalidad : 42-75% ( Bulimia : Personalidad evitativa y borderline; Anorexia: Personalidad evitadora y obsesiva) . También se ha reportado abuso sexual ( que es uno de los actos más violentos contra la psiquis) en 20- 25%. (4)
En resumen, los Trastornos de Alimentación son una patología psíquica causada posiblemente por una configuración en la que han participado elementos temperamentales, genéticos y de marcas genéticas tempranas de la vinculación con otro. Sumados a traumas de la biografía como pérdidas afectivas o de seguridad de algún tipo que no han podido ser reparadas. La experiencia de disconfort, vacío, temor, rabia, angustia moviliza a la persona a buscar alguna solución. Entre las soluciones disponibles se encuentran con el control de la imagen como algo “posible” y de fácil acceso. Cuando extrema este control todo el sistema cae en alarma haciendo de la solución un problema aún mayor. Por eso decimos que los Trastornos de Alimentación son un trastorno psíquico con consecuencias físicas que agravan el funcionamiento psíquico.
REFERENCIAS
1-Bowlby, J. Vínculos afectivos: formación, desarrollo y pérdida. Ed Morata 1976 Madrid
2-Cordella, P Anorexia, Bulimia Obesidad Ed Uc, 2010, Santiago de Chile
3-Egger, G.,Liang, g.,Aparicio, A., Jones, P. Epigenetics in human disease and prospects for epigenetic therapy. Nature 2004; 429: 457-463
4-Yager, Y American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (Revision). Am J Psychiat 2000; 157 Suppl 1: 1-39.
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