ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD

sábado, 25 de febrero de 2012

REFLEXIONES ACERCA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION


                            


Sistemas Familiares Año 16 N°2  Julio 2000 Argentina                                                                                                    

                                                                    Dra Patricia Cordella *[1]

 RESUMEN 

Se reflexiona acerca del  fenómeno relacional  ,narrativo y bioquímico del síndrome de la infancia y adolescencia conocido como trastorno de ansiedad por separación.
Para esto se caracteriza tanto el cuadro clínico del menor, las formas temperamentales de los niños que lo presentan, los tipos vinculares primarios de la diada madre-hijo, el desarrollo de los sistemas adrenérgicos en el niño y especularmente en la madre o  el cuidador principal, y la narrativa familiar  desde la cual surgen los significados que harán de contexto a la aparición de síntomas y al consiguiente cese del  desarrollo infantil. Todos aspectos de una misma configuración rígida que hemos nominado díada-amenazada-de-despego mantenida por un contexto familiar particular. Se utilizan  para esto  tanto los conceptos biológicos  que darán cuenta de los equilibrios fisioneuronales como los conceptos construidos  a partir de la experiencia con familias que darán cuenta de los fenómenos relacionales. Se intenta transitar por el continuum de  ambos dominios conceptuales.

ABSTRACT
The aims of this article is to reflect about the relational , biochemestry ,   and narrative phenomenon in the  chilhood anxiety separation disorders.  
 It will be described the  clinic disorder, the temperamental characteristics ,the mother-child attachment patterns ,the    adrenergic  development pathway system in the NCS,  and in their principal caring. Then ,we described  the family narrative the contextual significants   . All of them participates in the stopped child  development   .
These elements are living together in a pathological configuration  which we call  Disattatchment- threated-diada. The conceptual framework presented uses biological and family concepts in a continuum to allow a  coherent  integration  wich explores the family pathology and   forms of  intervention  on it.                             
INTRODUCCION

Hablaremos de un trastorno de ansiedad  por separación , cuando aparezca una determinada constelación de síntomas recurrentes  por más de 4 semanas  según los criterios especificados en el DSMIV.   Los criterios diagnósticos  incluyen tanto las formas leves como las más severas,siendo estas últimas de peor pronóstico , mayor co-morbilidad y menor respuesta al tratamiento.

El trastorno se caracterizará por la aparición de sintomatología vasovagal frente a situaciones cotidianas en las cuales el niño y su cuidador  principal  se  separan para desarrollar tareas propias en la etapa de desarrollo  de cada uno (colegio, trabajo) pudiendo encontrarse ,aún en la vida adulta este tipo de sintomatología ,disfrazada tras  ciertas exigencias  de apego elaboradas como temores a accidentes , pérdidas, separaciones.


Esta sintomatología será gatillada tanto por la expectación que supone una separación inminente (“mañana tengo que ir al colegio”) como por la separación misma.  La separación es el momento en el cual el niño y la madre (como cuidador principal habitual) son “despegados” . Curiosamente  minutos después de producido  el “despego” (desapego) ambos se tranquilizan aún en  ausencia del otro.  Así el niño permanece en el colegio o en el cumpleaños sin mayores dificultades y la madre o cuidador principal realiza sus propios afanes.


Los padres generalmente consultan al pediatra cuando la dificultad imposibilita la asistencia a clases. Esta es probablemente la razón por la cual el trastorno fue llamado “fobia escolar” en una época. Hoy sabemos que el trastorno por separación incluye  el rechazo escolar como uno de sus síntomas siendo emocionalmente  más amplio  que éso .

Otro motivo para consultar es lo inmanejable que puede tornarse la situación cuando todo recurso, incluso el maltrato físico, los castigos , los premios, no han sido suficientes como para conseguir el  necesario  desapego.

Los padres no logran entender porqué  de repente el niño no quiere abandonar la casa, se ha convertido en la sombra de la mamá , necesita dormir con ellos y no quiere saber nada del colegio .


La primera hipótesis que exploran responde a la pregunta ¿Habrá sucedido algo en el colegio? ¿Acaso lo habrán maltratado o...abusado?
Hipótesis que parece  congruente con las manifestaciones exageradas de angustia que son gatilladas ante la inminente salida al colegio : vómitos, llanto, diarrea, dolor abdominal, temblor, sudoración y otros derivados de una descarga noradrenérgica hacen pensar a los padres que ha sucedido algo grave en el contexto extrafamiliar, donde el niño no quiere acudir y  tendería a rechazar . En realidad ha sucedido algo , pero no está fuera sino dentro de esta organización que es la familia . La función ontogénica ha fallado en el tema de la individuación.
El despliegue de conductas posibles en ausencia de la corporalidad del cuidador  se ha detenido en una reacción angustiosa reincidente desencadenada en el momento del “despego”.


La siguiente hipótesis dice relación con el apego mismo , notado por los otros miembros de la familia e interpretado (ordenado) según los modelos  familiares que organizan la realidad relacional Así toma diversas formas: ”es que es el único hombre” o “es que es la menor” o “es que nació prematuro” o “es que siempre fue miedosa” o “es que por el reflujo se  fue quedando en la pieza”.  Este tipo de hipótesis nos remite a la mitología familiar y a la necesidad de hacer ocupar un rol cerca de la madre a este niño o niña por historias que a lo largo de la terapia podremos comprender.

Las primeras intervenciones, sin embargo,  es posible que estén en manos del pediatra, quien intentantará  manejo conductual y farmacológico  (tranquilizantes).La solución lineal  ,en los casos más leves , puede ser todo el imput necesario  para retomar el carril de desarrollo de la díada.
Un porcentaje de  las familias responderá positivamente a esta intervención quedando las más rígidas (es decir las más enfermas)  sin modificar la respuesta angustiosa. Estas  son las que atenderemos en terapia familiar.



En este artículo nos haremos algunas preguntas ( que no quedarán necesariamente respondidas) en torno al fenómeno, por ejemplo:¿Qué asuntos toman parte en la vida de este niño que terminan  invalidándolo , recluyéndolo en su casa, imposibilitando su emergencia física, emocional, relacional ? ¿Cómo se relacionan estos asuntos de forma tal que constituyen una entidad nosológica  ? ¿Cómo puede una díada permanecer en estado de apego sin movilizar sus  recursos de desarrollo?¿ Es posible intervenir ? ¿Cómo?



LA CONFIGURACION :DIADA- AMENAZADA- DE- DESAPEGO

Clásicamente hemos consebido el desapego como una característica relacional en la cual el apartarse, la separación, el desprendimiento,la aspereza serían  los conceptos tributarios frecuentes.
Aunque desapego y despego son sinónimos (Real Academia de Lenguas) haremos una distinción operacional a fin de entender el fenómeno.

LLamaremos díada-amenazada-de-desapego a una configuración diádica estable que modifica su funcionamiento al ser estimulada por una figura bioconceptual que llamaremos  despego.  El despego sería  una situación de desapego transitorio , sabido como transitorio y sin embargo vivido como radical ,que se manifiesta fisiológicamente en ambas biologías alterando el equilibrio simpático-parasimpático y las cogniciones en cuanto a la sobrevivencia del otro miembro de la díada. 

      La estabilidad diádica estaría dada por la cercanía corporal y emocional que produciría tanto la idea como la sensación  de un  cuerpo en distancia piel con piel.

     Entenderemos por  configuración a un conjunto de relaciones estables,autogeneradas y funcionales . La configuración diada- amenazada-de-desapego es un sistema que integra  distintos planos vitales haciéndolos presentes en un complejo sintomático, activado específicamente por el aumento de la distancia corporal  ( separación) fantaseada o real.

Tanto el niño como la madre participan en totalidad de esta  anti-acción, de este comportamiento de autonomía aquietante, de esta respuesta fijadesarrollo que formaliza (como si la dejara en formol) la relación en un momento presimbólico donde efectivamente el apego cumple un rol de sobrevivencia. En ambos se produce una discontinuidad en el flujo de la natural  configuración individuo-sobreviviendo.

    
     Los síntomas generados en la fisiología infantil han sido nominados a través de un sistema de ordenamiento clínico( DSMIV)  como “ Trastorno de Ansiedad , por separación “o como también podemos llamarlo “ Trastorno por , ansiedad de separación”. Las “comas” las he incluido para señalar  que se trata de un trastorno que afecta el área ansiosa del niño (trastorno de ansiedad) y que esta área ansiosa es la relacionada específicamente con la separación de su principal figura de apego. Es decir podemos  diagnosticarlo tanto por la ansiedad manifestada al momento de la separación con la figura principal, cuanto por un “atasque madurativo en el área de autonomía” que provoca mayor ansiedad de la esperable para ésa edad al ser activado ése tema específico.
    
     Las palabras ansiedad y angustia  tienen en nuestro idioma un matiz diferente. Reservamos “ansiedad”  para situaciones donde la angustia va acompañada de una cierta espectación placentera ( “Ansioso por encontrame contigo” , “ansioso por conocer mi nueva oficina” ) en cambio “angustia” nos parece una palabra más cargada de emocionalidad displacentera y por tanto más patológica. La literatura norteamericana , fuente de importantes investigaciones acerca del tema, se refiere, sin embargo, a “anxiety”  quedando “ansiedad” como traducción de angustia.. Por lo tanto  angustia y ansiedad serán usados como sinónimos, sin considerar estas  sutilezas semánticas  .

Los síntomas generados en la madre no han sido incluídos dentro del cuadro clínico del niño,siendo una tarea terapéutica pesquisarlos para integrarlos a la configuración diádica y hacer posible la descripción de sus relaciones interfásicas. La madre suele presentarse como rabiosa o ansiosa . Frecuentemente la madre tiene historias de desapego real (Ej.duelo) o antecedentes de trastornos ansiosos en la infancia. La depresión materna ha sido descrita por varios autores (Rutter, Garfinkel.1) como concomitante de este cuadro en la infancia.

 La alexitimia  materna sería de mal pronóstico para la díada puesto que toda la respuesta angustiosa quedaría a cargo del niño mientras seguiría sin ser representada corticalmente por la madre. En este tipo de familias una forma de “solucionar” el tema de la angustia es suprimiendo la conciencia autonómica que al fin aparece vía corazón(taquicardias  paroxísticas), colon ( hiper o hipofuncionamiento) bronquios ( hiperreactividad) u otros órganos , es decir haciendo del fenómeno angustioso una somatización. En este artículo no nos referiremos al desarrollo de este tipo de corporalidad que explicaría , en parte, la construcción de la psicosomatosis familiar.


El despego  es un estímulo per sé que importa más en términos de desapego que de la naturaleza del desapego ,el lugar o la intensidad de la excitación. La díada responde en forma cada vez más refleja en la medida que el fenómeno se repite ,como si ciertas vías quedaran facilitadas a la respuesta angustiosa  en el momento de la separación corporal.

El despego es un conjunto de estímulos con significado similar para ambos miembros de la díada. aunque con temas distintos. En ambos se activan fantasías de destrucción , daño , muerte . El niño dirá asuntos en relación a sus compañeros , los profesores, la organización escolar. La madre, en cambio,  podrá insistir en lo importante que es aceptar todo esto , estar tranquilo “porque nada va a pasar” y , al mismo  tiempo,  justamente   apretar la manito del niño en el momento  que debiera abrirla para dejarlo partir.
 
Estos estímulos  dicen relación con temas que se activan en una fracción de segundo manteniendo una respuesta  de hiperestimulación , como si un grave peligro estuviera amenazando la vida del miembro hijo . Las catecolaminas que normalmente serán generadas como respuesta a este stressor  preparan al organismo a realizar dos tareas: atacar o huir. Ambas son las realizads por estos niños al momento del despego  ellos se aferran a la madre, a las puertas, a los muebles, huyendo de esa forma de la fuente stressora (salir de la casa, separarse) y ,si son obligados a realizar esta acción, se ponen muy agresivos pegando , pateando gritando.

En un intento de orden cognitivo separaremos los temas que parecen activarse en esta configuración al momento del despego:
1-El tema del equilibrio vegetativo (sistemas adrenérgicos)excitaciones ,inhibiciones.
2- El tema  de la genética ,como formas dadas para estar en el mundo, o el temperamento.
3-El tema del apego y la forma en que crea  tipos de vínculo y por tanto de relación con la madre y el resto de la familia.
4-El tema del significado : los discursos, guiones, frases que van construyendo el comportamiento. .

Cada tema es por sí solo un lugar de reflexión e investigación .Cada tema se ha organizado como discursema (Lolas 1997) ( 2 a) originando conceptos funcionales en la comprensión del fenómeno total.  Y cada uno por tanto,  constituye un acceso al sistema ; un puerto de  intercambio informacional ; un lugar  desde donde crear perturbación para el cambio configuracional. Cada tema es un lugar  de embarque y desembarque , un lugar de movimiento, intercambio, ruido,  donde  la relación del experto con la configuración sube a la travesía conjunta tanto   síntomas , significados , formas relacionales, discursos encarnados, discursos descarnados ( faltos de afecto) en fin información del sistema . Puertos donde transitará “la diferencia que hace la diferencia”( Bateson 1972) en un intento de desacoplar esta configuración   defectuosa . En terapia , parte de esta información navega hacia los  espacios de coherencia  terapéutica, creados a su vez por este mismo intercambio, resignificándolos.

 A continuación se enuncian  cada uno de estos temas:

1-SISTEMAS NOR ADRENEGICOS ACTIVADOS

Todo trastorno ansioso supone la activación de la angustia.
La angustia es un constructo (Lolas 1988 ) ( 2b ) entendible desde un modelo triplano que supone la participación de lo somático a través de manifestaciones tanto inespecíficas como generales de  la misma ( aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la presión arterial, vasoconstricción periférica, temblor de extremidades, sudoración, náuseas , dolor abdominal etc) como de lo psíquico ( la sensación angustiosa  mediada por el lenguaje. Es decir la “conciencia de  “ ) y el conativo o conductual que adquiere las  formas de evitación, rechazo, regresión y somatizaciones , todas formas que transitan dimensiones  adaptativas  y constituyen patológías sólo al cristalizarse rígidamente. en una forma
 El sistema químico responsable de la angustia está conformado ,al menos ,por cuatro sistemas de neurotrasmisores:
1- el serotonínergico: localizado en el núcleo  del rafe, el septo, el hipocampo, el sistema límbico , la corteza.
2- sistema gaba (el receptor gaba, benzodiacepínico, barbitúrico, canales de cloruro) es un neurotrasmisor inhibitorio que ejerce su función a nivel de receptores ligados a canales de iones cloruro aumentando su afinidad
.3-sistema dopa : tiene función frontal de integración, responsable de la memoria de trabajo, prepara para la acción, la actividad y el tono .4-el sistema noradrenérgico .El 70% de la noradrenalina es producida en el cerebro por el locus ceruleus en el puente y es responsable de la estimulación de una gran cantidad de zonas cerebrales(corteza cerebelosa, corteza cerebral,sistema limbico, tallo, médula)
La angustia puede ser inespecífica :  constituyendo el cuadro de ansiedad generalizada o el de angustia  secundaria, cuando acompaña una enfermedad médica grave ,un traumatismo o el abuso de substancias.
También  puede ser focalizada , es decir tomar un tema donde es activada como en las fobias sociales, los espacios abiertos (agorafobia) o la separación con figuras importantes como una forma de delimitar la sensación angustiosa y de evitar la fuente que la provoca.
 Otras forma de presentación de la angustia  es el trastorno obsesivo compulsivo el cual  incluye, sin embargo, mayor complejidad integrativa y la exclusión de un “otro persona” como regulador de angustia.

En el trastorno que nos ocupa la angustia alcanza niveles importantes cuando la separación con la figura de apego o sus sustitutos  se aproxima. Este cuadro podría representar un continuum con el trastorno de pánico del adolescente o los adultos. Diversos estudios dan cuenta de la asociación que existe entre ambos cuadros. Los adultos presentan en un 54% antecedentes de TAS(Trastorno de ansiedad por separación) y 65% tiene antecedentes de algún trastorno ansioso durante la infancia .TAS constituiría un precursor no específico  de conductas piquiátricas incluida la depresión(Rutter 1990) y además de la asociación con trastorno de pánico y depresión en las familias de estos niños encontramos antecedentes de alcoholismo(Garfinkel 1990).(1)
La angustia hará que el niño intente evitar el desapego. La separación provocará en él fantasías de muerte o daño o desaparición de sus padres, gatillando  la consiguiente sensación de desprotección e imposibilidad de sobrevivencia. Todo esto, independiente de las capacidades reales del individuo y de su estadio de desarrollo. ¿Qué ha sucedido que no existen sistemas inhibitorios suficientes que integren a esta angustia tan básica y primaria  sensaciones de  seguridad  y confianza ? Contestar esta pregunta no es fácil y parece no existir aún una sola respuesta sin embargo sigamos reflexionando.

Una hipotesis posible de desarrollar sería la de  pensar en un sistema nervioso infantil que persiste en utilizar otro cuerpo (el del apego) para lograr la necesaria tranquilidad, mas allá de lo esperado por la etapa de desarrollo. Como el desarrollo infantil es una resultate que se va dando entre la expresión de la biología y la expresión del mundo puesto en la relación con la madre, sería este tejido relacional el que  retardaría o reduciría el desarrollo de vías inhibitorias de los sistemas nor adrenérgicos al permitir o restringir la excitación o inhibición de los sistemas reguladores del stress o la angustia . El tejido relacional se haría tejido nervioso (entendiendo por  éste  una red extensa presente en toda la biología corporal) quedando impresa así en la memoria nerviosa-relacional la necesidad del apego corporal  como regulador de la angustia.

El stress es la respuesta del organismo a estímulos procesados como peligrosos. Hay dos formas de responder a ellos: Una se activa con emociones simples ,es rápida y directa  y va desde el hipotálamo al simpático y la medula adrenal, la otra es a través del hipotálamo- hipófisis -corteza adrenal , (Vargas F 1985) (.3) es decir via cortizol,el mejor testeador de stress. El hipotálamo y la corteza son una unidad y es por esto que cambios en significados (relacionales, emocionales u otros)  provocan cambios del medio interno. En una díada en configuración amenaza-de desapego ,por tanto, podría medirse el cortizol , las catecolaminas, la hiperglucemia y los ácidos grasos  y sabríamos cuanto stress se está provocando con el despego.

En estas díadas la separación es entendida como una situación de máximo stress. Como se trata de una díada con  individuos en distintos estadios de desarrollo, debemos suponer que los significados están más bien dados por el adulto ,mientras que la respuesta autonómica lo está por el niño. En las historias  familiares encontraremos , entonces explicaciones y en la fisiología desregulaciones.

Un sistema genéticamente presente que debe activarse frente al peligro ha entendido que “separarse” es un peligro. La memoria fisiológica, como todos sabemos es rápida y muy eficiente, por lo cual “desarmar” este tejido y modular la respuesta hacia formas menos “irracionales” de funcionamiento es una tarea a compartir entre la modificación de las vías nerviosas vía fármacos y la modificación del tejido biográfico vía terapia.

2-GENETICA Y TEMPERAMENTO

 El temperamento es un conjunto de características estables  desplegadas desde el nacimiento como forma de estar y ser. Thomas y Chess (1977)(4) lo describen como la forma de actuar, el estilo del acto Durante el  desarrollo  se despliegan diversamente acorde al ambiente donde han sido insertadas  manteniendo , sin embargo cierta invariable tendencia en la forma de adaptación y conducta. Como los reportes acerca de estas  características están dados por las madres ,es probable que en la defic¡nición de este cocepto esté incluido el grado de satisfacción de espectativas maternas (Harrington ,1998)(5).
Entre estas características se encuentran :
a-Humor básico : clima afectivo predominante en diversas situaciones que se mueve entre la tristeza y la alegría.
b.Actividad : cantidad de conductas motoras. La línea se mueve entre la actividad y la pasividad.
c.Ritmos biológicos: Se refiere a la regularidad de los ciclos sueño- vigilia ; descanso-ingesta ; alerta/aletargamiento.
d.Sensibilidad a estímulos ambientales : es la  intensidad con la cual el niño percibe los estímulos ambientales como sonido, olores, colores, sabores,temperaturas, texturas.
e. Respuesta a estímulos ambientales: Es la intensidad de la respuesta a la estimulación recibida.
f.Distractibilidad : La dificultad para focalizar la atención en un punto de la  realidad desestimando los otros momentáneamente.
g.Persistencia.: Capacidad de  mantenerse apegado a una tarea específica.
h. Aceptación al cambio : es la posibilidad de adaptarse con rapidez al ambiente cuando este trae novedad.

Estudios poblacionales han  demostrado la existencia de dos tipos de poblaciones de niños, los deshinibidos y los inhibidos (cohortes de Kahan y col 1988. Citado en 1). Estos últimos son más temerosos , pasivos y tímidos al enfrentar situaciones nuevas. Además tienen mayor riesgo de patología psiquiátrica especialmente del ambiente ansioso: TAS . ansiedad generalizada, agorafobia y se caracterizarían por presentar un sistema autonómico con el tono simpático aumentado.
Si medimos marcadores fisiológicos del sistema simpático ( frecuencia cardíaca,tensión laríngea,cortisol salival, catecolaminas urinarias, dilatación pupilar) durante tareas cognitivas éstos están aumentados en la  población de niños inhibidos.  Grey ( Bernstein 1996) ( 6 )postula  la existencia de un sistema inhibitorio neural que regularía el tono simpático bajando la actividad límbica (amigdala, hipotalamo). Ser un “niño inhibido” sería un riesgo de trastornos ansiosos durante toda la vida.     
 La vida exige relaciones entre el ambiente y el organismo más detalladas y  sutiles que la sola dotación genética de conductas estimuladas en un sistema básico como los reflejos, sin embargo esta dotación se hace presente en el vínculo primario.

3-APEGO- VINCULO- RELACION

El apego es una conducta de carácter biológico, tal como lo han demostrado hace tiempo los estudios etológicos de Harlow y Lorenz. Este lazo de afecto desarrollado durante el primer año de vida tiene varias funciones organizadoras tanto de la conducta del recién nacido y su madre como de los aspectos emocionales y relacionales.

El apego es un organizador conductual cuando estimula la cercanía corporal y con esto controla la distancia entre el cuidador y el cuidado . Distancia donde se interpone “el mundo” y sus posibles peligros para una  cría no totalmente entrenada.

Es un organizador relacional cuando privilegia esta relación por sobre otras, manteniendo tanto al cuidador como al cuidado más tiempo cercanos, lo cual asegura una  buena lectura de las necesidades del pequeño.
Como organizador emocional del niño le entregaría la confianza necesaria para explorar el mundo. En la madre , mantiene  su emocionalidad alerta, abierta y dispuesta  hacia el niño cumpliendo una tarea insustituible cual es entregar las claves de adaptación primaria a la cultura donde el pequeño arriva.

El apego  se desarrolla  mezclando tanto los sentimientos de amor, angustia, temor y rabia es decir las emociones más básicas que podemos experimentar los seres humanos . En el desarrollo del apego van participando los logros cognitivos y motores  que el niño va alcanzando con la edad.

El apego el primer trimestre funciona con una sincronía fisiológica acoplada de tal forma  que una conducta en el niño corresponde a otra en la madre. Las conductas relacionales en este período son subcorticales es decir no son actos voluntarios . Por ejemplo  el llanto -por- hambre (la madre aprenderá a discriminarlo entre otros) estimula la hipofisis aumentando  la prolactina sin que la madre tenga que proponérselo voluntariamente, tal es la  comunicación cuerpo a cuerpo, la correspondencia ,fisiología a fisiología.

Entre los 4 y 6 meses ambos conocen algunas rutinas y los rituales motores que construyen en conjunto. El acoplamiento logrado  es también motórico. 

A los 6 meses el niño realiza conductas motoras organizadas independiente de la actividad conjunta con el cuidador ( ej. es capaz de tomar objetos y llevarlos a la boca) lo cual va permitiéndole provocarse estados fisiológicos independientes del cuidador principal y vivenciarse como algo separado.

 Al año el cuidador , como veremos más adelante, funciona como  reabastecedor emocional (Mahler), es decir como una persona a la cual se recurre en busca de confianza cuando el mundo se torna difícil. Para ambos el otro dejó de ser el único y central eje vital que ordenaba toda la existencia. Es un punto más de referencia, que aunque sigue siendo principal, no es exclusivo. En algunas culturas( p.ej.los manu de Nueva Guinea) es el momento en que el padre asume su rol y se encarga de educar al hijo en las faenas propias de su comunidad (M.Mead 1972)(7). Al año hay otros puentes, además de la madre , por donde transitar hacia el mundo.


 Bolwby ( 1959)(8)  distingue cuatro tipos de apego (cuadro 2):

     El apego seguro estaría entregado por un cuidador sensibilizado capaz de regular las emociones placenteras y displacenteras de modo de asegurar una sobrevivencia tranquila donde el mundo aparezca como algo previsible y agradable la mayor parte del tiempo. Esto produciría una respuesta de confianza, alegría y facilidad en el niño, lo  cual haría de esta relación en ciernes un buen lugar  emocional que compartir. Este apego requiere un buen sistema de maternaje  apoyando a la madre : un padre proveedor ,cuidadoso y cariñoso  con la  madre, dispuesto a permanecer distante de esta diada. Los fenómenos naturales del apego requieren un padre cuidadoso del ambiente que los facilita.

     El apego evitativo -ansioso  sería el entregado por un cuidador que se sentirá incomodado por las necesidades del niño y responderá molesto tratando, en ocasiones, de ignorarlo  como una forma de evitar sus requerimientos. La respuesta del niño será la permanente sensación de incomodidad, el llanto será más frecuente lo mismo que la rabia y el rechazo,a su vez, de los cuidados de  la madre. Esta entrega de cuidados puede ser la única posibilidad  en una madre que está angustiada o deprimida .


     El apego ambivalente- resistente es el generado por una conducta de cuidado intermitente .El niño desarrollará temor a la separación, explorará ,a su vez, ambivelentemente el mundo ,llorará con facilidad, tendrá sus respuestas al stress exacerbadas y se enojará cuando sus requerimientos sean demorados. Una madre ambivalente está en ocasiones presente y cercana y en otras distante y ajena. También en este tipo de apego juegan tanto factores de personalidad de la madre como de los momentos biográficos en los cuales  se desarrolla la relación. Ej. Si la madre está elaborando la muerte de alguno de sus padres ,su divorcio  o la enfermedad de algún otro hijo .

      El apego desorganizado-desorientado es el producto de un cuidado descuidado, del rechazo y la ambivalencia . Madres con trastornos graves de la personalidad sin red de apoyo en el maternaje, episodios psicóticos ( el 2% de las depresiones postparto pueden acompañarse de sintoma psicoticos) pueden  inducir en el niño una conducta , a su vez, desorganizada y ambivalente.

     A través de esta conductas de apego se va formando el vínculo entre la madre y su hijo. El vínculo se crea a través del deseo de búsqueda  y bienestar . El vínculo prospera si existe ayuda y cooperación mutua . Este deseo va creando en el tiempo una relación. La relación se construye sumando interacciones a recuerdo de interacciones y a observación de las mismas (Stern1997 )( 9  )
      Tanto la observación de la interacción como el recuerdo de la interacción   son reconstrucciones en las cuales participa la mirada de la madre y posteriormente la del hijo.

La mirada se realiza a través de los organelos perceptivos de la realidad que la madre ha desarrollado psicológicamente  desde su biografía. Esta mirada es la integración de varios niveles  que se activan en función de esta particular relación.  La mirada contiene un diálogo permanente entre : los recuerdos de la infancia de la madre, la relación actual con su propia madre ( que es además predictora de la relación con el bebé. (Stern 1997)  ( 9  ), el lugar que el hijo representa en la relación con el marido ( el hijo puede ser: un regalo, el vengador, el genio, el rival, el sustituto, el salvador, el nexo, el cuidador, el amante incondicional ), las fantasías de la madre en torno a su maternidad, las fantasías de la madre en cuanto a su hijo, las espectativas de la relación y del hijo, las presiones ambientales actuales, las tradiciones y los mitos familiares, los temores, la relación de la madre con su familia ,entre otros.

       Esta observacíón sesgada , subjetiva y tan propia , hace actuar a la madre en consecuencia con la misma, de modo que un cambio en la interacción provocará un cambio en la relación ,lo mismo  que un  cambio en las representaciones. Las interacciones, por tanto, son el resultado y la causa de la relación .

      La construcción de los modos de estar con otro, parten de una necesidad de sobrevivencia en un momento-rol de la familia al cual llega el menor . Las cotidianas interacciones, el recuerdo y la interpretación de ellas hechas por la madre y posteriormente por el niño forman un  modelo, una forma sintetizada  desde la vivencia-reflexión que ordena lo posible y lo probable entre ambos.

     En el TAS postulamos que el vínculo no pudo seguir el curso natural de desarrollo manteniendo el apego no sólo como la forma básica de estar con un otro, sino como la única forma de estar seguro con la figura vincular ( tanto para la madre como para el hijo) . Esto explicaría la ansiedad que provoca la separación. La separación sería el aumento de la distancia corporal entre la díada. Sin embargo surge la pregunta:¿Porqué una relación que parecía  sana de pronto muestra  esta moratoria en el desarrollo?

Es posible postular  que a los 7 u 8 meses de edad ,etapa en la cual el niño retendría una madre representada  dentro de su germinal aparato cognitivo, y la utilizaría como referencia de confianza básica haya sucedido “algo” que paró parte o la totalidad de este proceso en el cual la madre participaría confiando en las capacidades de su hijo y en las propias como sujetos independientes.

Los procesos de desarrollo del sí mismo son sensibles a múltiples variables, las cuales solas o en conjunto, interactúan y se integran con velocidades y combinaciones impensables para nuestro aparato lógico bidimensional en una biología muy plástica, receptiva y adaptativa.

Basta que el niño integre claves como “la confianza está solo al calor de este cuerpo” o “mas allá hay peligro de daño” o “la seguridad está solo entre estos brazos” y excluya otras formas de seguridad propia como “si me afirmo, no me caigo” o “ mejor arranco y me salvo ” dentro de su incipiente aparato perceptivo de la realidad para que en situaciones de stress vuelva a presentar conductas de apego básico que no le permitan  otras soluciones más que las de cobijo .
La forma en que el niño eliminaría soluciones “más allá del cuidador” es decir soluciones que no incluyen al cuidador  tendrían que ver con la confianza del propio cuidador en las capacidades del niño  por una parte , del mundo por otra (su propia confianza básica) y de la necesidad de apego que el cuidador tenga en ese momento  particular de su vida. Así por ejemplo, si la madre ha estado vinculada de una forma ansiosa a su propia madre y/o a su marido y además justo en ese momento ( el primer año de vida del niño) sufre una pérdida importante ( pej. la muerte de su padre) las probabilidades que ese hijo pueda integrar soluciones “mas allá  del cuidador” decrece en función de la necesidad materna de apego en una situación de duelo. Igual cosa sucedería si hay condiciones del niño que gatillen mayor  apego como una enfermedad grave  o vivida como grave en cualquiera de los miembros de la díada.
Esto incluso podría explicar las conductas de los adultos con trastorno de pánico y agorafobia  (que según algunos.(Garfinkel 1990. Parmelee 1997 (10.)erían un continuum iniciado en los TAS ) que rehuyen salir, permanecen tranquilos en casa, los angustian los “extraños” y los sobrepasan las situaciones cotidianas del mundo . El hogar, en este caso,  representaría la contención materna del apego.

     El “algo” sucedido en esta sensible etapa puede ser tanto un evento agudo como la muerte de algún miembro importante de la familia o el resultado de un proceso anterior, por ejemplo, una madre que necesita el apego del niño como afirmación de sí misma. Otros “algo” objetivos puede ser una enfermedad del niño que hace actuar al entorno con sobrecuidados . En la historia familiar de un niño con TAS es posible encontrar un hito ambiental o biológico (Ej .Retraso en el desarrollo psicomotor ) que pueda dar cuenta causalista del hecho , sin embargo, estas configuraciones son complejas unidades integrativas inexplicable sólo por un hecho puntual como estamos reflexionando.

      El proceso de separación e individuación  a través del cual un individuo se constituye en un ser humano autónomo y por tanto psicológicamente autovalente  ha sido descrito por M. Mahler (1970) (5) y comenzaría  a los seis meses con la etapa de diferenciación que continuaría hasta los 10 meses. En este período el niño antes confuso entre  su propio cuerpo y el materno se sorprende cuando descubre que la madre huele, suena y se ve distinta a otros  seres que lo rodean y a él mismo. Comienza así con conductas  de separación transicionales como deslizarse del regazo materno y permanecer apenas en contacto con una parte del cuerpo sin ponerse ansioso. Estas posibilidades lo llenan de confianza y de deseos de explorar más allá de las narices de la madre.A la madre , a su vez, la colmaría de alegría ver crecer a su hijo estimulándolo a la separación corporal para alcanzar capacides autonómicas como la bipedestación.

      Entre los 10 y 15 meses el niño ejercitará su aparato locomotriz descubriendo que existe un mundo donde la madre no está como presencia corporal. Podrá mantener su autoconfianza si puede volver a ella en situaciones de angustia y la encuentra disponible. En este período teme que la madre, en tanto cuerpo, desaparezca y no cuente con ella en caso necesario. Si la madre actúa como esta plataforma de reabastecimiento emocional sin angustiarse ella misma por los avances de su hijo, el niño podrá separarse e ir poco a poco descubriendo  mundos alternativos al materno.
 
     Entre los 15 y los 36 meses el niño debe elaborar la pérdida del cuerpo amado-necesitado al descubrir que él y su madre son personas distintas. El niño parece decirle a su madre “Mamá ya me gusta jugar solo, pero ¿quieres jugar conmigo? Al invitarla a su mundo lúdico  descubre  que ella no es ni hace  exactamente lo que él quiere. Con esto logra individuación y pierde la mágica sensación de poder sobre ella. La consolidación de la individualidad se cristaliza después e los 3 años. Allí el niño está convencido que  la madre y él son personas distintas. Existe un límite corporal de tal forma que los estados emocionales  de cada uno permanecen dentro el límite corporal de cada uno sin atrapar al otro en una red visceral de apego y que psicológicamente también son personas distintas, es decir pueden sentir , experienciar y formular un mundo distinto sin por éso dejar de amarse. Recién en este momento podemos pensar que ha nacido un individuo, es decir una persona capaz de vincularse transitando con otros estas mismas etapas de vinculación en forma un tanto más simbólica sin quedar atrapado en fenómenos viscerales.
  
 4-NARRATIVA EN LA FAMILIA Y TRASTORNO DE ANSIEDAD

No es solo lo que se cuenta  sino cómo se cuenta, lo que va tejiendo el significado .La narrativa es la forma de generar y mantener habitables   significados comunes. Opera con fines ilocucionarios destinados a crear una forma de relación  y de sostenerla.

Las personas conceden significado a sus vidas  y relaciones relatando su experiencia (White y Epton 1990)(11) y varias personas en una familia construyen significados (Goolishian y Anderson,1987) (12 )cuando en el hacer el vínculo utilizan  palabras que juntos “cargan” de afectos e imágenes comunes cada vez que están  armando la historia compartida. Este es el carácter activo de la palabra, la función integradora entre las narraciones familiares y los significados a la base de  actos, pensamientos y emociones .
El texto va siendo  irrigado , nutrido , avivado, presentado ( puesto en el presente experiencial)  re-presentado ( vuelto a presentar ) desde una abstracción  integradora, totalizada que corresponde a un texto vivenciado, una pauta , un rol  que al ser  llenado  de fluidos corporales logra la máxima integración ,el mayor nivel de abstracción cuerpomente. La autonomía a los primeros discursos  familiares sucede con el retiro del cuerpo . Si la palabra no es tesitada (hecha tejido) queda muerta, vacía de instinto, ya no es vida humana. Solo en este momento cuando falla el “enganche” compulsivo, irreflexivo, de acceso facilitado a la fusión mentecuerpo a través de guiones, textos, palabras cargadas de significados, solo entonces, sucede la autonomía al texto, la rebelión a las palabras que la familia de origen ha seleccionado como centroguía ,ordenadores fundamentales del quehacer corporal, vital. Y solo allí queda ,otra vez, un cuerpo disponible . La adaptación requeriría entonces un aprendizaje en este proceso de atrapar-soltar que facilite y no fije la vida. Si el intento de atrapar la vida  en estructura fijas como roles ( trastornos de personalidad a la larga ) tiene éxito, entonces, fracasa la vida (adaptación). Toda una paradoja relacional.

¿Cuál es el significado en una familia que se “trastorna” antes de aceptar la separación  como una etapa normativa de crecimiento y desarrollo de sus miembros?

Determinadas formas de narración son altamente funcionales para determinar zonas de apego , del apego etológico de los primeros meses de vida. ¿Cómo se construye un texto que permita fijar la sobrevivencia al uso compartido de dos cuerpos, como si ambos fueran uno solo? ¿Cómo se fija el texto en la biología? O ¿Cómo la biología escribe el texto narrativo? Estas son algunas de las preguntas que surgen al pensar en este tema.



En esta particular organización  familiar ciertas palabras, ordenadas en texto de significado biopsicosocial ,van  acomodando la fisiología :aparato locomotor, vísceras,equilibrios hormonales, pensamientos hasta reificar a diario una forma de estar-ser conectado con el grupo de referencia , es decir una forma de acomodar el cuerpo luego de asimilar las experiencias vinculares. El cuerpo acomodado a ciertos discursos fija su trayectoria de vida a las demandas que “ése” cuerpo, un cuerpo entrenado,  aprende a necesitar, buscar y  lograr. La conducta es  la circulación  relacional entre  las zonas emocionales-viscerales, corticales y muscoloesqueléticas. El discurso : el orden de las palabras, el enlace de sus significados, la construcción metáforica de un mundo deseado y por tanto ausente , vive en cuanto conducta.  Estos cuerpos se encargarían ,entonces de mantener un cierto tema básico , como es del apego, la dependencia, vivo en su máxima expresión corporal.
  
En una familia de apegos no resueltos (dependencias) esta construcción reflexiva de la realidad(Andersen,1991) aloja una biología catecolaminérgicamente desregulada,anacrónica si tomamos en cuenta el tiempo transcurrido de relación y teórico desarrollo, donde el texto fisiológico inicial se mantiene y por tanto el desapego es leído como stress vital como si aún hubiera el riesgo de muerte que significaría para un bebé  no contar con un adulto a cargo.

La construcción del mundo relacional que hace esta familia está parasitada de dependencias, áreas por aquí, por allá que terminan por afianzar un discurso aglutinante entre  sus miembros.

El desafío independiente que pudiera surgir desde discursos extrafamiliares hará protestar a la  biología generando suficiente angustia en el vínculo como para bloquear las acciones de autonomía.
De esta forma la cercanía, el uso de otras biologías (cuerpos) como complemento exclusivo del bienestar, la necesidad adictiva de “sentir” al otro, van generando formas de hacer familia y de hacer discursos  familiares que aseguren la constante presencia de los cuerpos como aquietadores de la angustia.

¿Cómo sucede esto en una familia donde ,al menos una díada, está intimamente relacionada?

La angustia en los miembros de la díada no es una posesión individual sino justamente un acuerdo de no  trasgredir  la pauta de apego. Es un reflejo hipotalámico (con conexión cortical) mutuo,  una emoción generada desde el vínculo, desde la relación.

 Se trata de una forma de vinculación en que ha sido formalizada (hecha forma, fijada) la objeción a la separación . Esto, sin embargo, no inhabilita a los miembros en sostener relaciones en las cuales esta forma no se repite, pudiendo establecer vínculos con otras personas sin tanta adicción y por tanto con mayor libertad y autonomía de las mismas.

Las narrativas  familiares fijas (mitologías) presuponen al menos dos aspectos que la historia  contada  va traspasando . Por una parte está el contenido manifestado en palabras , aparentemente comprensibles para todos (un discurso oficial que puede confundir por su coherencia como si  pudiera ser completamente cierto en la acción) y ,por defecto, el no manifestado , el latente.  Por otro ,la estructura , es decir, el orden a la base, la configuración de trasfondo que  supone la historia  y desde la cual los miembros de la familia intentarán ajustar sus vivencias  en un intento de mantener el orden aprendido como cierto , aún a expensas de modificaciones en las percepciones más básicas.

Para  caracterizar estas familias usaremos como herramientas conceptuales (entender-construir)
1-Análisis del orden relacional : el concepto eje que ordenaría un cierto tipo de interacciones. Entregados en los textos cotidianos de esta estructura (guiones cotidianos, mitos, ritos , estados fisiológicos preferentes )
2-Análisis del discurso : Lo resumiremos en ciertas consignas o lemas familiares.
3-Análisis del significado metafórico del discurso que sostiene  genera y fija todo lo anterior.

Nos basaremos en la caracterización de Minuchen y Stierling en relación a la estructura de las familias aglutinadas que nos parece representan el contexto de una díada-en- amenaza- de- desapego

1Facilitación en la relación de apego : El orden relacional es la unidad fisiológica  dada por la consigna “Un cuerpo para dos” . No hay distancia fisiológica y ambos cuerpos funcionan acoplados como si fueran en realidad uno  solo ,complementando sus funciones.  En la relación de apego el asunto sería “ somos tan complementarios , tan distintos ,tan polares, que constituimos una unidad.  Ni tú ni yo funcionamos si no es en conjunto“. No es la similitud lo que apega sino justamente la “gran” diferencia entre un adulto que se supone autónomo y un niño que se supone dependiente.
Ambos actúan la lucha entre el apego y el desapego al momento del despego.
El discurso privilegiará palabras como compartir, cercanía, apegarse.
El significado , es decir , la carga contenida o la ventana que se abre  en esta conductas, hace relación a figuras del “como ser contenido”. Aparece el significado en distintas versiones metáforicas: permanecer enrollado tibio y húmedo en el útero materno , ser tragado por una ballena  como Jonás, ser acunado, ser abrazado apretado.
Las palabras en el carro de la tibieza, la calidez,el calor, la proteccción, la cercanía, serán cargadas de valor versus los carros de  figuras heladas, distantes, abandonadoras, despreocupadas.


 2-Sobreinvolucración: El ordenador relacional  es la difuminación. La consigna es “Todos para uno y uno para todos”en sus múltiples versiones. Esto se logra con la  confusión de planos. La  forma de narrar  las historias familiares borronea edades, errores, deslealtades,trasgresiones al ideal familiar, jerarquías. La sobreposición de figuras hace del cuadro familiar un ente surrealista donde se han privilgiado ciertos aspectos de la realidad sobre otros que han sido ocultados . Esto  va  mistificando , rigidizando,atrapando en la confusión a los miembros. La confusión  podrá  hacerse más facilmente evidente en las relaciones extrafamiliares ,cuando al intentar  vincularse con otros, se reconozcan  zonas de de ortodoxia familiar que lo dificultan.
Es justamente otro ,uno que no participa activamente reconstiruyendo  “el ente”, quien puede verlo. En esto el terapeuta puede ser clave como un observador circulante en tres dimensiones ( pensamiento, emoción y acto ) que ayuda a la familia a describir el ente , a poseerlo y a realizarlo (ponerlo en realidad).
El discurso utiliza el “por ahí”, “mas o menos así”, la coincidencia de nombres “son todos iguales”. El significado metafórico es “ser habitado” o “poseer a otro”. 


3-Evitación de conflicto : El ordenador relacional es la armonía. La consigna “Juntos somos felices” con lo cual  quedan proscritas conductas que tiendan a mostrar diferencia ,disenso, distancia emocional, las que transitoriamente pondrían en evidencia las dificultades reales de lograr la primera parte del lema . Al evitarse el conflicto se evita la distinción, el orillaje del individuo como tal, la aceptación del “fracaso” del discurso oficial-educativo-parental y por la tanto la vivencia del duelo que esto supone , con lo cual se cumple la segunda parte del lema..
Para lograr una convivencia de aparente paz los miembros aprenderían a mantener una eficiente contención  emocional especialmente en la línea de la tristeza y la rabia . Estas familias serían eficientes creadoras  de formas de “off emocional”. Al suprimir la integración límbica en la totalidad corporal aparecería la sobreestimulación tanto cortical como visceral, pero no la urgencia emocional que supone la puesta en escena de un conflicto. Como el conflicto deplegaría realidades y necesidades contrapuestas la consiguiente negociación incluiría zonas de desapego , situación que la familia “cree”  esquirlaría  la unidad y por tanto el equilibrio  alcanzado.
El discurso privilegia la risa y el optimismo.
  
4- Asignación de un rol: El ordenador relacional es la regularidad. La consigna es “Obedecer es amar”.El rol sería el mayor grado de ordenamiento familiar alcanzado en función de necesidades presentes o pretéritas. El rol es una forma de alineación, de disciplina de vida a los mitos  familiares. La valoración de la dependencia como una forma de amar y ser amado presupone que todo rol (oficio intrafamiliar ) es ajustado en la red de coaliciones, alianzas y triangularizaciones  otorgando para sí y  los otros seguridad relacional. No sería tanto el  tipo de rol, sino la presencia de la definición la necesaria para mantener la aglutinación . El discurso privilegia “el debe ser” “lo que ha sido siempre”.
Aunque un comportamiento efectivo necesita una regulación flexible, en estas familias esta posibilidad es minimizada frente a temores percibidos como amenaza de muerte.
 El cuerpo requerido para este tipo de vínculo es el cuerpo en estado de congelamiento pre-verbal. Tan arcaico que ni las palabras ni la comprensión puedan mover.


CONCLUSIONES

La reflexión integradora, la necesidad de encontrar el flujo, la corriente vital indistinta que conecte lo descrito ,lo fraccionado y lo vuelva a totalizar y complejizar es la propuesta conceptual para una terapia sistémica de orden avanzado.
  
El terapeuta  ayudaría  a reorganizar  este particular  vínculo , caracterizado por  la adicción  diadica (avidez  biológica del otro ) y el gatillamiento angustioso en el despego ,  incluyendo en su encuentro-intervención aspectos tanto de la relación, la narrativa y la biología . Para esto la descripción , reflexión, análisis y cuestionamiento de los  temas presentes en este tipo de configuración servirían de puertos de acceso terapéuticos posibles de considerar en algunos momentos del proceso.

Intencionalmente no se han incluido los clásicos tratamientos , tanto farmacológicos como cognitivo conductales con los cuales suele enfrentarse este cuadro puesto que se ha  privilegiado un espacio reflexivo desde lo relacional. Sabemos que son los niños que no responden a las intervenciones reflejas( causa-efecto) los que sintomatizando intentarán desconfigurar históricos lugares de pseudo-solución angustiosa “ llevando” la familia a terapia.
  





 












[1] Dra Patrcia Cordella.Médico Psiquiatra-Terapeuta Familiar. P. Universidad Católica de Chile . Instituto Chileno  de Terapia Familiar 

No hay comentarios:

Publicar un comentario