Sistemas
Familiares Año 16 N°2 Julio 2000
Argentina
RESUMEN
Se reflexiona acerca del fenómeno relacional ,narrativo y bioquímico del síndrome de la
infancia y adolescencia conocido como trastorno de ansiedad por separación.
Para esto se caracteriza tanto el cuadro
clínico del menor, las formas temperamentales de los niños que lo presentan,
los tipos vinculares primarios de la diada madre-hijo, el desarrollo de los
sistemas adrenérgicos en el niño y especularmente en la madre o el cuidador principal, y la narrativa
familiar desde la cual surgen los
significados que harán de contexto a la aparición de síntomas y al consiguiente
cese del desarrollo infantil. Todos
aspectos de una misma configuración rígida que hemos nominado
díada-amenazada-de-despego mantenida por un contexto familiar particular. Se
utilizan para esto tanto los conceptos biológicos que darán cuenta de los equilibrios
fisioneuronales como los conceptos construidos
a partir de la experiencia con familias que darán cuenta de los
fenómenos relacionales. Se intenta transitar por el continuum de ambos dominios conceptuales.
ABSTRACT
The
aims of this article is to reflect about the relational , biochemestry , and narrative phenomenon in the chilhood anxiety separation disorders.
It will be described the clinic disorder, the temperamental
characteristics ,the mother-child attachment patterns ,the adrenergic
development pathway system in the NCS,
and in their principal caring. Then ,we described the family narrative the contextual
significants . All of them participates
in the stopped child development .
These
elements are living together in a pathological configuration which we call
Disattatchment- threated-diada. The conceptual framework presented uses
biological and family concepts in a continuum to allow a coherent
integration wich explores the
family pathology and forms of intervention
on it.
INTRODUCCION
Hablaremos de un
trastorno de ansiedad por separación ,
cuando aparezca una determinada constelación de síntomas recurrentes por más de 4 semanas según los criterios especificados en el
DSMIV. Los criterios diagnósticos incluyen tanto las formas leves como las más
severas,siendo estas últimas de peor pronóstico , mayor co-morbilidad y menor
respuesta al tratamiento.
El trastorno se
caracterizará por la aparición de sintomatología vasovagal frente a situaciones
cotidianas en las cuales el niño y su cuidador
principal se separan para desarrollar tareas propias en la
etapa de desarrollo de cada uno
(colegio, trabajo) pudiendo encontrarse ,aún en la vida adulta este tipo de
sintomatología ,disfrazada tras ciertas
exigencias de apego elaboradas como
temores a accidentes , pérdidas, separaciones.
Esta sintomatología
será gatillada tanto por la expectación que supone una separación inminente
(“mañana tengo que ir al colegio”) como por la separación misma. La separación es el momento en el cual el
niño y la madre (como cuidador principal habitual) son “despegados” .
Curiosamente minutos después de
producido el “despego” (desapego) ambos
se tranquilizan aún en ausencia del otro. Así el niño permanece en el colegio o en el
cumpleaños sin mayores dificultades y la madre o cuidador principal realiza sus
propios afanes.
Los padres
generalmente consultan al pediatra cuando la dificultad imposibilita la
asistencia a clases. Esta es probablemente la razón por la cual el trastorno
fue llamado “fobia escolar” en una época. Hoy sabemos que el trastorno por
separación incluye el rechazo escolar
como uno de sus síntomas siendo emocionalmente
más amplio que éso .
Otro motivo para
consultar es lo inmanejable que puede tornarse la situación cuando todo
recurso, incluso el maltrato físico, los castigos , los premios, no han sido
suficientes como para conseguir el
necesario desapego.
Los padres no logran
entender porqué de repente el niño no
quiere abandonar la casa, se ha convertido en la sombra de la mamá , necesita
dormir con ellos y no quiere saber nada del colegio .
La primera hipótesis
que exploran responde a la pregunta ¿Habrá sucedido algo en el colegio? ¿Acaso
lo habrán maltratado o...abusado?
Hipótesis que
parece congruente con las
manifestaciones exageradas de angustia que son gatilladas ante la inminente
salida al colegio : vómitos, llanto, diarrea, dolor abdominal, temblor,
sudoración y otros derivados de una descarga noradrenérgica hacen pensar a los
padres que ha sucedido algo grave en el contexto extrafamiliar, donde el niño
no quiere acudir y tendería a rechazar .
En realidad ha sucedido algo , pero no está fuera sino dentro de esta
organización que es la familia . La función ontogénica ha fallado en el tema de
la individuación.
El despliegue de
conductas posibles en ausencia de la corporalidad del cuidador se ha detenido en una reacción angustiosa
reincidente desencadenada en el momento del “despego”.
La siguiente hipótesis
dice relación con el apego mismo , notado por los otros miembros de la familia
e interpretado (ordenado) según los modelos
familiares que organizan la realidad relacional Así toma diversas
formas: ”es que es el único hombre” o “es que es la menor” o “es que nació
prematuro” o “es que siempre fue miedosa” o “es que por el reflujo se fue quedando en la pieza”. Este tipo de hipótesis nos remite a la
mitología familiar y a la necesidad de hacer ocupar un rol cerca de la madre a
este niño o niña por historias que a lo largo de la terapia podremos
comprender.
Las primeras
intervenciones, sin embargo, es posible
que estén en manos del pediatra, quien intentantará manejo conductual y farmacológico (tranquilizantes).La solución lineal ,en los casos más leves , puede ser todo el
imput necesario para retomar el carril
de desarrollo de la díada.
Un porcentaje de las familias responderá positivamente a esta
intervención quedando las más rígidas (es decir las más enfermas) sin modificar la respuesta angustiosa. Estas son las que atenderemos en terapia familiar.
En este artículo nos
haremos algunas preguntas ( que no quedarán necesariamente respondidas) en
torno al fenómeno, por ejemplo:¿Qué asuntos toman parte en la vida de este niño
que terminan invalidándolo ,
recluyéndolo en su casa, imposibilitando su emergencia física, emocional,
relacional ? ¿Cómo se relacionan estos asuntos de forma tal que constituyen una
entidad nosológica ? ¿Cómo puede una
díada permanecer en estado de apego sin movilizar sus recursos de desarrollo?¿ Es posible
intervenir ? ¿Cómo?
LA
CONFIGURACION :DIADA- AMENAZADA- DE- DESAPEGO
Clásicamente hemos
consebido el desapego como una característica relacional en la cual el
apartarse, la separación, el desprendimiento,la aspereza serían los conceptos tributarios frecuentes.
Aunque desapego y
despego son sinónimos (Real Academia de Lenguas) haremos una distinción
operacional a fin de entender el fenómeno.
LLamaremos
díada-amenazada-de-desapego a una configuración diádica estable que modifica su
funcionamiento al ser estimulada por una figura bioconceptual que
llamaremos despego. El despego sería una situación de desapego transitorio ,
sabido como transitorio y sin embargo vivido como radical ,que se manifiesta
fisiológicamente en ambas biologías alterando el equilibrio
simpático-parasimpático y las cogniciones en cuanto a la sobrevivencia del otro
miembro de la díada.
La estabilidad diádica estaría dada por
la cercanía corporal y emocional que produciría tanto la idea como la
sensación de un cuerpo en distancia piel con piel.
Entenderemos por configuración a un conjunto de relaciones
estables,autogeneradas y funcionales . La configuración diada-
amenazada-de-desapego es un sistema que integra
distintos planos vitales haciéndolos presentes en un complejo
sintomático, activado específicamente por el aumento de la distancia
corporal ( separación) fantaseada o
real.
Tanto el niño como la
madre participan en totalidad de esta
anti-acción, de este comportamiento de autonomía aquietante, de esta
respuesta fijadesarrollo que formaliza (como si la dejara en formol) la relación
en un momento presimbólico donde efectivamente el apego cumple un rol de
sobrevivencia. En ambos se produce una discontinuidad en el flujo de la
natural configuración
individuo-sobreviviendo.
Los síntomas generados en la fisiología
infantil han sido nominados a través de un sistema de ordenamiento clínico(
DSMIV) como “ Trastorno de Ansiedad ,
por separación “o como también podemos llamarlo “ Trastorno por ,
ansiedad de separación”. Las “comas” las he incluido para señalar que se trata de un trastorno que afecta el
área ansiosa del niño (trastorno de ansiedad) y que esta área ansiosa es la
relacionada específicamente con la separación de su principal figura de apego.
Es decir podemos diagnosticarlo tanto
por la ansiedad manifestada al momento de la separación con la figura
principal, cuanto por un “atasque madurativo en el área de autonomía” que
provoca mayor ansiedad de la esperable para ésa edad al ser activado ése tema
específico.
Las palabras ansiedad y angustia tienen en nuestro idioma un matiz diferente.
Reservamos “ansiedad” para situaciones
donde la angustia va acompañada de una cierta espectación placentera ( “Ansioso
por encontrame contigo” , “ansioso por conocer mi nueva oficina” ) en cambio
“angustia” nos parece una palabra más cargada de emocionalidad displacentera y
por tanto más patológica. La literatura norteamericana , fuente de importantes
investigaciones acerca del tema, se refiere, sin embargo, a “anxiety” quedando “ansiedad” como traducción de
angustia.. Por lo tanto angustia y
ansiedad serán usados como sinónimos, sin considerar estas sutilezas semánticas .
Los síntomas generados
en la madre no han sido incluídos dentro del cuadro clínico del niño,siendo una
tarea terapéutica pesquisarlos para integrarlos a la configuración diádica y
hacer posible la descripción de sus relaciones interfásicas. La madre suele
presentarse como rabiosa o ansiosa . Frecuentemente la madre tiene historias de
desapego real (Ej.duelo) o antecedentes de trastornos ansiosos en la infancia.
La depresión materna ha sido descrita por varios autores (Rutter, Garfinkel.1)
como concomitante de este cuadro en la infancia.
La alexitimia
materna sería de mal pronóstico para la díada puesto que toda la
respuesta angustiosa quedaría a cargo del niño mientras seguiría sin ser
representada corticalmente por la madre. En este tipo de familias una forma de
“solucionar” el tema de la angustia es suprimiendo la conciencia autonómica que
al fin aparece vía corazón(taquicardias
paroxísticas), colon ( hiper o hipofuncionamiento) bronquios (
hiperreactividad) u otros órganos , es decir haciendo del fenómeno angustioso
una somatización. En este artículo no nos referiremos al desarrollo de este
tipo de corporalidad que explicaría , en parte, la construcción de la
psicosomatosis familiar.
El despego es un estímulo per sé que importa
más en términos de desapego que de la naturaleza del desapego ,el lugar o la
intensidad de la excitación. La díada responde en forma cada vez más refleja en
la medida que el fenómeno se repite ,como si ciertas vías quedaran facilitadas
a la respuesta angustiosa en el momento
de la separación corporal.
El despego es
un conjunto de estímulos con significado similar para ambos miembros de la
díada. aunque con temas distintos. En ambos se activan fantasías de destrucción
, daño , muerte . El niño dirá asuntos en relación a sus compañeros , los
profesores, la organización escolar. La madre, en cambio, podrá insistir en lo importante que es
aceptar todo esto , estar tranquilo “porque nada va a pasar” y , al mismo tiempo,
justamente apretar la manito del
niño en el momento que debiera abrirla
para dejarlo partir.
Estos estímulos dicen relación con temas que se activan en
una fracción de segundo manteniendo una respuesta de hiperestimulación , como si un grave
peligro estuviera amenazando la vida del miembro hijo . Las catecolaminas que
normalmente serán generadas como respuesta a este stressor preparan al organismo a realizar dos tareas:
atacar o huir. Ambas son las realizads por estos niños al momento del despego ellos se aferran a la madre, a las puertas, a
los muebles, huyendo de esa forma de la fuente stressora (salir de la casa,
separarse) y ,si son obligados a realizar esta acción, se ponen muy agresivos
pegando , pateando gritando.
En un intento de orden
cognitivo separaremos los temas que parecen activarse en esta configuración al
momento del despego:
1-El tema del
equilibrio vegetativo (sistemas adrenérgicos)excitaciones ,inhibiciones.
2- El tema de la genética ,como formas dadas para estar
en el mundo, o el temperamento.
3-El tema del apego y
la forma en que crea tipos de vínculo y
por tanto de relación con la madre y el resto de la familia.
4-El tema del
significado : los discursos, guiones, frases que van construyendo el
comportamiento. .
Cada tema es por sí
solo un lugar de reflexión e investigación .Cada tema se ha organizado como
discursema (Lolas 1997) ( 2 a) originando conceptos funcionales en la
comprensión del fenómeno total. Y cada
uno por tanto, constituye un acceso al
sistema ; un puerto de intercambio
informacional ; un lugar desde donde
crear perturbación para el cambio configuracional. Cada tema es un lugar de embarque y desembarque , un lugar de
movimiento, intercambio, ruido, donde la relación del experto con la configuración
sube a la travesía conjunta tanto
síntomas , significados , formas relacionales, discursos encarnados,
discursos descarnados ( faltos de afecto) en fin información del sistema .
Puertos donde transitará “la diferencia que hace la diferencia”( Bateson 1972)
en un intento de desacoplar esta configuración
defectuosa . En terapia , parte de esta información navega hacia
los espacios de coherencia terapéutica, creados a su vez por este mismo
intercambio, resignificándolos.
A continuación se enuncian cada uno de estos temas:
1-SISTEMAS NOR
ADRENEGICOS ACTIVADOS
Todo trastorno ansioso
supone la activación de la angustia.
La angustia es un
constructo (Lolas 1988 ) ( 2b ) entendible desde un modelo triplano que supone
la participación de lo somático a través de manifestaciones tanto
inespecíficas como generales de la misma
( aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la presión arterial,
vasoconstricción periférica, temblor de extremidades, sudoración, náuseas ,
dolor abdominal etc) como de lo psíquico ( la sensación angustiosa mediada por el lenguaje. Es decir la
“conciencia de “ ) y el conativo o
conductual que adquiere las formas
de evitación, rechazo, regresión y somatizaciones , todas formas que transitan
dimensiones adaptativas y constituyen patológías sólo al
cristalizarse rígidamente. en una forma
El sistema químico responsable de la angustia
está conformado ,al menos ,por cuatro sistemas de neurotrasmisores:
1- el serotonínergico:
localizado en el núcleo del rafe, el
septo, el hipocampo, el sistema límbico , la corteza.
2- sistema gaba (el
receptor gaba, benzodiacepínico, barbitúrico, canales de cloruro) es un
neurotrasmisor inhibitorio que ejerce su función a nivel de receptores ligados
a canales de iones cloruro aumentando su afinidad
.3-sistema dopa :
tiene función frontal de integración, responsable de la memoria de trabajo,
prepara para la acción, la actividad y el tono .4-el sistema noradrenérgico .El
70% de la noradrenalina es producida en el cerebro por el locus ceruleus en el
puente y es responsable de la estimulación de una gran cantidad de zonas
cerebrales(corteza cerebelosa, corteza cerebral,sistema limbico, tallo, médula)
La angustia puede ser
inespecífica : constituyendo el cuadro
de ansiedad generalizada o el de angustia
secundaria, cuando acompaña una enfermedad médica grave ,un traumatismo
o el abuso de substancias.
También puede ser focalizada , es decir tomar un tema
donde es activada como en las fobias sociales, los espacios abiertos
(agorafobia) o la separación con figuras importantes como una forma de
delimitar la sensación angustiosa y de evitar la fuente que la provoca.
Otras forma de presentación de la
angustia es el trastorno obsesivo
compulsivo el cual incluye, sin embargo,
mayor complejidad integrativa y la exclusión de un “otro persona” como
regulador de angustia.
En el trastorno que
nos ocupa la angustia alcanza niveles importantes cuando la separación con la
figura de apego o sus sustitutos se
aproxima. Este cuadro podría representar un continuum con el trastorno de
pánico del adolescente o los adultos. Diversos estudios dan cuenta de la
asociación que existe entre ambos cuadros. Los adultos presentan en un 54%
antecedentes de TAS(Trastorno de ansiedad por separación) y 65% tiene
antecedentes de algún trastorno ansioso durante la infancia .TAS constituiría
un precursor no específico de conductas
piquiátricas incluida la depresión(Rutter 1990) y además de la asociación con
trastorno de pánico y depresión en las familias de estos niños encontramos
antecedentes de alcoholismo(Garfinkel 1990).(1)
La angustia hará que
el niño intente evitar el desapego. La separación provocará en él fantasías de
muerte o daño o desaparición de sus padres, gatillando la consiguiente sensación de desprotección e
imposibilidad de sobrevivencia. Todo esto, independiente de las capacidades
reales del individuo y de su estadio de desarrollo. ¿Qué ha sucedido que no
existen sistemas inhibitorios suficientes que integren a esta angustia tan
básica y primaria sensaciones de seguridad
y confianza ? Contestar esta pregunta no es fácil y parece no existir
aún una sola respuesta sin embargo sigamos reflexionando.
Una hipotesis posible
de desarrollar sería la de pensar en un
sistema nervioso infantil que persiste en utilizar otro cuerpo (el del apego)
para lograr la necesaria tranquilidad, mas allá de lo esperado por la etapa de
desarrollo. Como el desarrollo infantil es una resultate que se va dando entre
la expresión de la biología y la expresión del mundo puesto en la relación con
la madre, sería este tejido relacional el que
retardaría o reduciría el desarrollo de vías inhibitorias de los
sistemas nor adrenérgicos al permitir o restringir la excitación o inhibición
de los sistemas reguladores del stress o la angustia . El tejido relacional se
haría tejido nervioso (entendiendo por
éste una red extensa presente en
toda la biología corporal) quedando impresa así en la memoria
nerviosa-relacional la necesidad del apego corporal como regulador de la angustia.
El stress es la
respuesta del organismo a estímulos procesados como peligrosos. Hay dos formas
de responder a ellos: Una se activa con emociones simples ,es rápida y
directa y va desde el hipotálamo al
simpático y la medula adrenal, la otra es a través del hipotálamo- hipófisis
-corteza adrenal , (Vargas F 1985) (.3) es decir via cortizol,el mejor
testeador de stress. El hipotálamo y la corteza son una unidad y es por esto
que cambios en significados (relacionales, emocionales u otros) provocan cambios del medio interno. En una
díada en configuración amenaza-de desapego ,por tanto, podría medirse el
cortizol , las catecolaminas, la hiperglucemia y los ácidos grasos y sabríamos cuanto stress se está provocando
con el despego.
En estas díadas la
separación es entendida como una situación de máximo stress. Como se trata de
una díada con individuos en distintos
estadios de desarrollo, debemos suponer que los significados están más bien
dados por el adulto ,mientras que la respuesta autonómica lo está por el niño.
En las historias familiares
encontraremos , entonces explicaciones y en la fisiología desregulaciones.
Un sistema
genéticamente presente que debe activarse frente al peligro ha entendido que
“separarse” es un peligro. La memoria fisiológica, como todos sabemos es rápida
y muy eficiente, por lo cual “desarmar” este tejido y modular la respuesta
hacia formas menos “irracionales” de funcionamiento es una tarea a compartir
entre la modificación de las vías nerviosas vía fármacos y la modificación del
tejido biográfico vía terapia.
2-GENETICA Y
TEMPERAMENTO
El temperamento es un conjunto de
características estables desplegadas
desde el nacimiento como forma de estar y ser. Thomas y Chess (1977)(4) lo
describen como la forma de actuar, el estilo del acto Durante el desarrollo
se despliegan diversamente acorde al ambiente donde han sido
insertadas manteniendo , sin embargo
cierta invariable tendencia en la forma de adaptación y conducta. Como los
reportes acerca de estas características
están dados por las madres ,es probable que en la defic¡nición de este cocepto
esté incluido el grado de satisfacción de espectativas maternas (Harrington
,1998)(5).
Entre estas
características se encuentran :
a-Humor básico : clima
afectivo predominante en diversas situaciones que se mueve entre la tristeza y
la alegría.
b.Actividad : cantidad
de conductas motoras. La línea se mueve entre la actividad y la pasividad.
c.Ritmos biológicos:
Se refiere a la regularidad de los ciclos sueño- vigilia ; descanso-ingesta ;
alerta/aletargamiento.
d.Sensibilidad a
estímulos ambientales : es la intensidad
con la cual el niño percibe los estímulos ambientales como sonido, olores,
colores, sabores,temperaturas, texturas.
e. Respuesta a
estímulos ambientales: Es la intensidad de la respuesta a la estimulación
recibida.
f.Distractibilidad :
La dificultad para focalizar la atención en un punto de la realidad desestimando los otros
momentáneamente.
g.Persistencia.:
Capacidad de mantenerse apegado a una
tarea específica.
h. Aceptación al
cambio : es la posibilidad de adaptarse con rapidez al ambiente cuando este
trae novedad.
Estudios poblacionales
han demostrado la existencia de dos
tipos de poblaciones de niños, los deshinibidos y los inhibidos (cohortes de Kahan
y col 1988. Citado en 1). Estos últimos son más temerosos , pasivos y tímidos
al enfrentar situaciones nuevas. Además tienen mayor riesgo de patología
psiquiátrica especialmente del ambiente ansioso: TAS . ansiedad generalizada,
agorafobia y se caracterizarían por presentar un sistema autonómico con el tono
simpático aumentado.
Si medimos marcadores
fisiológicos del sistema simpático ( frecuencia cardíaca,tensión
laríngea,cortisol salival, catecolaminas urinarias, dilatación pupilar) durante
tareas cognitivas éstos están aumentados en la
población de niños inhibidos.
Grey ( Bernstein 1996) ( 6 )postula
la existencia de un sistema inhibitorio neural que regularía el tono
simpático bajando la actividad límbica (amigdala, hipotalamo). Ser un “niño
inhibido” sería un riesgo de trastornos ansiosos durante toda la vida.
La vida exige relaciones entre el ambiente y
el organismo más detalladas y sutiles
que la sola dotación genética de conductas estimuladas en un sistema básico
como los reflejos, sin embargo esta dotación se hace presente en el vínculo
primario.
3-APEGO-
VINCULO- RELACION
El apego es una
conducta de carácter biológico, tal como lo han demostrado hace tiempo los
estudios etológicos de Harlow y Lorenz. Este lazo de afecto desarrollado
durante el primer año de vida tiene varias funciones organizadoras tanto de la
conducta del recién nacido y su madre como de los aspectos emocionales y
relacionales.
El apego es un
organizador conductual cuando estimula la cercanía corporal y con esto controla
la distancia entre el cuidador y el cuidado . Distancia donde se interpone “el
mundo” y sus posibles peligros para una
cría no totalmente entrenada.
Es un organizador
relacional cuando privilegia esta relación por sobre otras, manteniendo tanto
al cuidador como al cuidado más tiempo cercanos, lo cual asegura una buena lectura de las necesidades del pequeño.
Como organizador
emocional del niño le entregaría la confianza necesaria para explorar el mundo.
En la madre , mantiene su emocionalidad
alerta, abierta y dispuesta hacia el
niño cumpliendo una tarea insustituible cual es entregar las claves de
adaptación primaria a la cultura donde el pequeño arriva.
El apego se desarrolla
mezclando tanto los sentimientos de amor, angustia, temor y rabia es
decir las emociones más básicas que podemos experimentar los seres humanos . En
el desarrollo del apego van participando los logros cognitivos y motores que el niño va alcanzando con la edad.
El apego el primer
trimestre funciona con una sincronía fisiológica acoplada de tal forma que una conducta en el niño corresponde a
otra en la madre. Las conductas relacionales en este período son subcorticales
es decir no son actos voluntarios . Por ejemplo
el llanto -por- hambre (la madre aprenderá a discriminarlo entre otros)
estimula la hipofisis aumentando la
prolactina sin que la madre tenga que proponérselo voluntariamente, tal
es la comunicación cuerpo a cuerpo, la
correspondencia ,fisiología a fisiología.
Entre los 4 y 6 meses
ambos conocen algunas rutinas y los rituales motores que construyen en
conjunto. El acoplamiento logrado es
también motórico.
A los 6 meses el niño
realiza conductas motoras organizadas independiente de la actividad conjunta
con el cuidador ( ej. es capaz de tomar objetos y llevarlos a la boca) lo cual
va permitiéndole provocarse estados fisiológicos independientes del cuidador
principal y vivenciarse como algo separado.
Al año el cuidador , como veremos más
adelante, funciona como reabastecedor
emocional (Mahler), es decir como una persona a la cual se recurre en busca de
confianza cuando el mundo se torna difícil. Para ambos el otro dejó de ser el
único y central eje vital que ordenaba toda la existencia. Es un punto más de
referencia, que aunque sigue siendo principal, no es exclusivo. En algunas
culturas( p.ej.los manu de Nueva Guinea) es el momento en que el padre asume su
rol y se encarga de educar al hijo en las faenas propias de su comunidad
(M.Mead 1972)(7). Al año hay otros puentes, además de la madre , por donde transitar
hacia el mundo.
Bolwby ( 1959)(8) distingue cuatro tipos de apego (cuadro 2):
El apego seguro estaría entregado por un
cuidador sensibilizado capaz de regular las emociones placenteras y
displacenteras de modo de asegurar una sobrevivencia tranquila donde el mundo
aparezca como algo previsible y agradable la mayor parte del tiempo. Esto
produciría una respuesta de confianza, alegría y facilidad en el niño, lo cual haría de esta relación en ciernes un
buen lugar emocional que compartir. Este
apego requiere un buen sistema de maternaje
apoyando a la madre : un padre proveedor ,cuidadoso y cariñoso con la
madre, dispuesto a permanecer distante de esta diada. Los fenómenos
naturales del apego requieren un padre cuidadoso del ambiente que los facilita.
El apego evitativo -ansioso sería el entregado por un cuidador que se
sentirá incomodado por las necesidades del niño y responderá molesto tratando,
en ocasiones, de ignorarlo como una
forma de evitar sus requerimientos. La respuesta del niño será la permanente
sensación de incomodidad, el llanto será más frecuente lo mismo que la rabia y
el rechazo,a su vez, de los cuidados de
la madre. Esta entrega de cuidados puede ser la única posibilidad en una madre que está angustiada o deprimida
.
El apego ambivalente- resistente es el
generado por una conducta de cuidado intermitente .El niño desarrollará temor a
la separación, explorará ,a su vez, ambivelentemente el mundo ,llorará con
facilidad, tendrá sus respuestas al stress exacerbadas y se enojará cuando sus
requerimientos sean demorados. Una madre ambivalente está en ocasiones presente
y cercana y en otras distante y ajena. También en este tipo de apego juegan
tanto factores de personalidad de la madre como de los momentos biográficos en
los cuales se desarrolla la relación.
Ej. Si la madre está elaborando la muerte de alguno de sus padres ,su
divorcio o la enfermedad de algún otro
hijo .
El apego desorganizado-desorientado es el
producto de un cuidado descuidado, del rechazo y la ambivalencia . Madres con
trastornos graves de la personalidad sin red de apoyo en el maternaje,
episodios psicóticos ( el 2% de las depresiones postparto pueden acompañarse de
sintoma psicoticos) pueden inducir en el
niño una conducta , a su vez, desorganizada y ambivalente.
A través de esta conductas de apego se va
formando el vínculo entre la madre y su hijo. El vínculo se crea a través del
deseo de búsqueda y bienestar . El
vínculo prospera si existe ayuda y cooperación mutua . Este deseo va creando en
el tiempo una relación. La relación se construye sumando interacciones a
recuerdo de interacciones y a observación de las mismas (Stern1997 )( 9 )
Tanto la observación de la interacción
como el recuerdo de la interacción son
reconstrucciones en las cuales participa la mirada de la madre y posteriormente
la del hijo.
La mirada se realiza a
través de los organelos perceptivos de la realidad que la madre ha desarrollado
psicológicamente desde su biografía.
Esta mirada es la integración de varios niveles
que se activan en función de esta particular relación. La mirada contiene un diálogo permanente
entre : los recuerdos de la infancia de la madre, la relación actual con su
propia madre ( que es además predictora de la relación con el bebé. (Stern
1997) ( 9 ), el lugar que el hijo representa en la
relación con el marido ( el hijo puede ser: un regalo, el vengador, el genio,
el rival, el sustituto, el salvador, el nexo, el cuidador, el amante
incondicional ), las fantasías de la madre en torno a su maternidad, las
fantasías de la madre en cuanto a su hijo, las espectativas de la relación y
del hijo, las presiones ambientales actuales, las tradiciones y los mitos
familiares, los temores, la relación de la madre con su familia ,entre otros.
Esta observacíón sesgada , subjetiva y
tan propia , hace actuar a la madre en consecuencia con la misma, de modo que
un cambio en la interacción provocará un cambio en la relación ,lo mismo que un
cambio en las representaciones. Las interacciones, por tanto, son el
resultado y la causa de la relación .
La construcción de los modos de estar con
otro, parten de una necesidad de sobrevivencia en un momento-rol de la familia
al cual llega el menor . Las cotidianas interacciones, el recuerdo y la
interpretación de ellas hechas por la madre y posteriormente por el niño forman
un modelo, una forma sintetizada desde la vivencia-reflexión que ordena lo
posible y lo probable entre ambos.
En el TAS postulamos que el vínculo no
pudo seguir el curso natural de desarrollo manteniendo el apego no sólo como la
forma básica de estar con un otro, sino como la única forma de estar seguro
con la figura vincular ( tanto para la madre como para el hijo) . Esto
explicaría la ansiedad que provoca la separación. La separación sería el
aumento de la distancia corporal entre la díada. Sin embargo surge la
pregunta:¿Porqué una relación que parecía
sana de pronto muestra esta moratoria
en el desarrollo?
Es posible
postular que a los 7 u 8 meses de edad
,etapa en la cual el niño retendría una madre representada dentro de su germinal aparato cognitivo, y la
utilizaría como referencia de confianza básica haya sucedido “algo” que paró
parte o la totalidad de este proceso en el cual la madre participaría confiando
en las capacidades de su hijo y en las propias como sujetos independientes.
Los procesos de
desarrollo del sí mismo son sensibles a múltiples variables, las cuales solas o
en conjunto, interactúan y se integran con velocidades y combinaciones impensables
para nuestro aparato lógico bidimensional en una biología muy plástica,
receptiva y adaptativa.
Basta que el niño
integre claves como “la confianza está solo al calor de este cuerpo” o “mas
allá hay peligro de daño” o “la seguridad está solo entre estos brazos” y
excluya otras formas de seguridad propia como “si me afirmo, no me caigo” o “
mejor arranco y me salvo ” dentro de su incipiente aparato perceptivo de la
realidad para que en situaciones de stress vuelva a presentar conductas de
apego básico que no le permitan otras
soluciones más que las de cobijo .
La forma en que el
niño eliminaría soluciones “más allá del cuidador” es decir soluciones que no
incluyen al cuidador tendrían que ver
con la confianza del propio cuidador en las capacidades del niño por una parte , del mundo por otra (su propia
confianza básica) y de la necesidad de apego que el cuidador tenga en ese
momento particular de su vida. Así por
ejemplo, si la madre ha estado vinculada de una forma ansiosa a su propia madre
y/o a su marido y además justo en ese momento ( el primer año de vida del niño)
sufre una pérdida importante ( pej. la muerte de su padre) las probabilidades
que ese hijo pueda integrar soluciones “mas allá del cuidador” decrece en función de la
necesidad materna de apego en una situación de duelo. Igual cosa sucedería si
hay condiciones del niño que gatillen mayor
apego como una enfermedad grave o
vivida como grave en cualquiera de los miembros de la díada.
Esto incluso podría
explicar las conductas de los adultos con trastorno de pánico y agorafobia (que según algunos.(Garfinkel 1990. Parmelee
1997 (10.)erían un continuum iniciado en los TAS ) que rehuyen salir,
permanecen tranquilos en casa, los angustian los “extraños” y los sobrepasan
las situaciones cotidianas del mundo . El hogar, en este caso, representaría la contención materna del
apego.
El “algo” sucedido en esta sensible etapa
puede ser tanto un evento agudo como la muerte de algún miembro importante de
la familia o el resultado de un proceso anterior, por ejemplo, una madre que
necesita el apego del niño como afirmación de sí misma. Otros “algo” objetivos
puede ser una enfermedad del niño que hace actuar al entorno con sobrecuidados
. En la historia familiar de un niño con TAS es posible encontrar un hito
ambiental o biológico (Ej .Retraso en el desarrollo psicomotor ) que pueda dar
cuenta causalista del hecho , sin embargo, estas configuraciones son complejas
unidades integrativas inexplicable sólo por un hecho puntual como estamos reflexionando.
El proceso de separación e
individuación a través del cual un
individuo se constituye en un ser humano autónomo y por tanto psicológicamente
autovalente ha sido descrito por M.
Mahler (1970) (5) y comenzaría a los
seis meses con la etapa de diferenciación que continuaría hasta los 10 meses.
En este período el niño antes confuso entre
su propio cuerpo y el materno se sorprende cuando descubre que la madre
huele, suena y se ve distinta a otros
seres que lo rodean y a él mismo. Comienza así con conductas de separación transicionales como deslizarse
del regazo materno y permanecer apenas en contacto con una parte del cuerpo sin
ponerse ansioso. Estas posibilidades lo llenan de confianza y de deseos de
explorar más allá de las narices de la madre.A la madre , a su vez, la colmaría
de alegría ver crecer a su hijo estimulándolo a la separación corporal para
alcanzar capacides autonómicas como la bipedestación.
Entre los 10 y 15 meses el niño
ejercitará su aparato locomotriz descubriendo que existe un mundo donde la
madre no está como presencia corporal. Podrá mantener su autoconfianza si puede
volver a ella en situaciones de angustia y la encuentra disponible. En este
período teme que la madre, en tanto cuerpo, desaparezca y no cuente con ella en
caso necesario. Si la madre actúa como esta plataforma de reabastecimiento
emocional sin angustiarse ella misma por los avances de su hijo, el niño podrá
separarse e ir poco a poco descubriendo
mundos alternativos al materno.
Entre los 15 y los 36 meses el niño debe
elaborar la pérdida del cuerpo amado-necesitado al descubrir que él y su madre
son personas distintas. El niño parece decirle a su madre “Mamá ya me gusta
jugar solo, pero ¿quieres jugar conmigo? Al invitarla a su mundo lúdico descubre
que ella no es ni hace
exactamente lo que él quiere. Con esto logra individuación y pierde la
mágica sensación de poder sobre ella. La consolidación de la individualidad se
cristaliza después e los 3 años. Allí el niño está convencido que la madre y él son personas distintas. Existe
un límite corporal de tal forma que los estados emocionales de cada uno permanecen dentro el límite
corporal de cada uno sin atrapar al otro en una red visceral de apego y que
psicológicamente también son personas distintas, es decir pueden sentir ,
experienciar y formular un mundo distinto sin por éso dejar de amarse. Recién
en este momento podemos pensar que ha nacido un individuo, es decir una persona
capaz de vincularse transitando con otros estas mismas etapas de vinculación en
forma un tanto más simbólica sin quedar atrapado en fenómenos viscerales.
4-NARRATIVA EN LA FAMILIA Y TRASTORNO DE
ANSIEDAD
No es solo lo que se
cuenta sino cómo se cuenta, lo que va
tejiendo el significado .La narrativa es la forma de generar y mantener
habitables significados comunes. Opera
con fines ilocucionarios destinados a crear una forma de relación y de sostenerla.
Las personas conceden
significado a sus vidas y relaciones
relatando su experiencia (White y Epton 1990)(11) y varias personas en una
familia construyen significados (Goolishian y Anderson,1987) (12 )cuando en el
hacer el vínculo utilizan palabras que
juntos “cargan” de afectos e imágenes comunes cada vez que están armando la historia compartida. Este es el
carácter activo de la palabra, la función integradora entre las narraciones
familiares y los significados a la base de
actos, pensamientos y emociones .
El texto va
siendo irrigado , nutrido , avivado,
presentado ( puesto en el presente experiencial) re-presentado ( vuelto a presentar ) desde una
abstracción integradora, totalizada que
corresponde a un texto vivenciado, una pauta , un rol que al ser
llenado de fluidos corporales
logra la máxima integración ,el mayor nivel de abstracción cuerpomente. La
autonomía a los primeros discursos
familiares sucede con el retiro del cuerpo . Si la palabra no es
tesitada (hecha tejido) queda muerta, vacía de instinto, ya no es vida humana.
Solo en este momento cuando falla el “enganche” compulsivo, irreflexivo, de
acceso facilitado a la fusión mentecuerpo a través de guiones, textos, palabras
cargadas de significados, solo entonces, sucede la autonomía al texto, la
rebelión a las palabras que la familia de origen ha seleccionado como
centroguía ,ordenadores fundamentales del quehacer corporal, vital. Y solo allí
queda ,otra vez, un cuerpo disponible . La adaptación requeriría entonces un
aprendizaje en este proceso de atrapar-soltar que facilite y no fije la vida.
Si el intento de atrapar la vida en
estructura fijas como roles ( trastornos de personalidad a la larga ) tiene
éxito, entonces, fracasa la vida (adaptación). Toda una paradoja relacional.
¿Cuál es el
significado en una familia que se “trastorna” antes de aceptar la
separación como una etapa normativa de
crecimiento y desarrollo de sus miembros?
Determinadas formas de
narración son altamente funcionales para determinar zonas de apego , del apego
etológico de los primeros meses de vida. ¿Cómo se construye un texto que
permita fijar la sobrevivencia al uso compartido de dos cuerpos, como si ambos
fueran uno solo? ¿Cómo se fija el texto en la biología? O ¿Cómo la biología
escribe el texto narrativo? Estas son algunas de las preguntas que surgen al
pensar en este tema.
En esta particular
organización familiar ciertas palabras,
ordenadas en texto de significado biopsicosocial ,van acomodando la fisiología :aparato locomotor,
vísceras,equilibrios hormonales, pensamientos hasta reificar a diario una forma
de estar-ser conectado con el grupo de referencia , es decir una forma de
acomodar el cuerpo luego de asimilar las experiencias vinculares. El cuerpo
acomodado a ciertos discursos fija su trayectoria de vida a las demandas que
“ése” cuerpo, un cuerpo entrenado,
aprende a necesitar, buscar y
lograr. La conducta es la
circulación relacional entre las zonas emocionales-viscerales, corticales
y muscoloesqueléticas. El discurso : el orden de las palabras, el enlace de sus
significados, la construcción metáforica de un mundo deseado y por tanto
ausente , vive en cuanto conducta. Estos
cuerpos se encargarían ,entonces de mantener un cierto tema básico , como es
del apego, la dependencia, vivo en su máxima expresión corporal.
En una familia de
apegos no resueltos (dependencias) esta construcción reflexiva de la
realidad(Andersen,1991) aloja una biología catecolaminérgicamente
desregulada,anacrónica si tomamos en cuenta el tiempo transcurrido de relación
y teórico desarrollo, donde el texto fisiológico inicial se mantiene y por
tanto el desapego es leído como stress vital como si aún hubiera el riesgo de
muerte que significaría para un bebé no
contar con un adulto a cargo.
La construcción del
mundo relacional que hace esta familia está parasitada de dependencias, áreas
por aquí, por allá que terminan por afianzar un discurso aglutinante entre sus miembros.
El desafío
independiente que pudiera surgir desde discursos extrafamiliares hará protestar
a la biología generando suficiente
angustia en el vínculo como para bloquear las acciones de autonomía.
De esta forma la
cercanía, el uso de otras biologías (cuerpos) como complemento exclusivo del
bienestar, la necesidad adictiva de “sentir” al otro, van generando formas de
hacer familia y de hacer discursos
familiares que aseguren la constante presencia de los cuerpos como
aquietadores de la angustia.
¿Cómo sucede esto en
una familia donde ,al menos una díada, está intimamente relacionada?
La angustia en los
miembros de la díada no es una posesión individual sino justamente un acuerdo
de no trasgredir la pauta de apego. Es un reflejo hipotalámico
(con conexión cortical) mutuo, una
emoción generada desde el vínculo, desde la relación.
Se trata de una forma de vinculación en que ha
sido formalizada (hecha forma, fijada) la objeción a la separación . Esto, sin
embargo, no inhabilita a los miembros en sostener relaciones en las cuales esta
forma no se repite, pudiendo establecer vínculos con otras personas sin tanta
adicción y por tanto con mayor libertad y autonomía de las mismas.
Las narrativas familiares fijas (mitologías) presuponen al
menos dos aspectos que la historia
contada va traspasando . Por una
parte está el contenido manifestado en palabras , aparentemente comprensibles
para todos (un discurso oficial que puede confundir por su coherencia como
si pudiera ser completamente cierto en
la acción) y ,por defecto, el no manifestado , el latente. Por otro ,la estructura , es decir, el orden
a la base, la configuración de trasfondo que
supone la historia y desde la
cual los miembros de la familia intentarán ajustar sus vivencias en un intento de mantener el orden aprendido
como cierto , aún a expensas de modificaciones en las percepciones más básicas.
Para caracterizar estas familias usaremos como
herramientas conceptuales (entender-construir)
1-Análisis del orden
relacional : el concepto eje que ordenaría un cierto tipo de interacciones.
Entregados en los textos cotidianos de esta estructura (guiones cotidianos,
mitos, ritos , estados fisiológicos preferentes )
2-Análisis del
discurso : Lo resumiremos en ciertas consignas o lemas familiares.
3-Análisis del
significado metafórico del discurso que sostiene genera y fija todo lo anterior.
Nos basaremos en la
caracterización de Minuchen y Stierling en relación a la estructura de las
familias aglutinadas que nos parece representan el contexto de una díada-en-
amenaza- de- desapego
1Facilitación en la
relación de apego : El orden relacional es la unidad fisiológica dada por la consigna “Un cuerpo para dos” .
No hay distancia fisiológica y ambos cuerpos funcionan acoplados como si fueran
en realidad uno solo ,complementando sus
funciones. En la relación de apego el
asunto sería “ somos tan complementarios , tan distintos ,tan polares, que
constituimos una unidad. Ni tú ni yo
funcionamos si no es en conjunto“. No es la similitud lo que apega sino
justamente la “gran” diferencia entre un adulto que se supone autónomo y un
niño que se supone dependiente.
Ambos actúan la lucha
entre el apego y el desapego al momento del despego.
El discurso privilegiará
palabras como compartir, cercanía, apegarse.
El significado , es
decir , la carga contenida o la ventana que se abre en esta conductas, hace relación a figuras
del “como ser contenido”. Aparece el significado en distintas versiones
metáforicas: permanecer enrollado tibio y húmedo en el útero materno , ser
tragado por una ballena como Jonás, ser
acunado, ser abrazado apretado.
Las palabras en el
carro de la tibieza, la calidez,el calor, la proteccción, la cercanía, serán
cargadas de valor versus los carros de
figuras heladas, distantes, abandonadoras, despreocupadas.
2-Sobreinvolucración: El ordenador
relacional es la difuminación. La
consigna es “Todos para uno y uno para todos”en sus múltiples versiones. Esto
se logra con la confusión de planos.
La forma de narrar las historias familiares borronea edades,
errores, deslealtades,trasgresiones al ideal familiar, jerarquías. La
sobreposición de figuras hace del cuadro familiar un ente surrealista donde se
han privilgiado ciertos aspectos de la realidad sobre otros que han sido
ocultados . Esto va mistificando , rigidizando,atrapando en la
confusión a los miembros. La confusión podrá hacerse más facilmente evidente en las
relaciones extrafamiliares ,cuando al intentar
vincularse con otros, se reconozcan
zonas de de ortodoxia familiar que lo dificultan.
Es justamente otro
,uno que no participa activamente reconstiruyendo “el ente”, quien puede verlo. En esto el
terapeuta puede ser clave como un observador circulante en tres dimensiones (
pensamiento, emoción y acto ) que ayuda a la familia a describir el ente , a
poseerlo y a realizarlo (ponerlo en realidad).
El discurso utiliza el
“por ahí”, “mas o menos así”, la coincidencia de nombres “son todos iguales”.
El significado metafórico es “ser habitado” o “poseer a otro”.
3-Evitación de
conflicto : El ordenador relacional es la armonía. La consigna “Juntos
somos felices” con lo cual quedan
proscritas conductas que tiendan a mostrar diferencia ,disenso, distancia
emocional, las que transitoriamente pondrían en evidencia las dificultades
reales de lograr la primera parte del lema . Al evitarse el conflicto se evita
la distinción, el orillaje del individuo como tal, la aceptación del “fracaso”
del discurso oficial-educativo-parental y por la tanto la vivencia del duelo
que esto supone , con lo cual se cumple la segunda parte del lema..
Para lograr una
convivencia de aparente paz los miembros aprenderían a mantener una eficiente
contención emocional especialmente en la
línea de la tristeza y la rabia . Estas familias serían eficientes
creadoras de formas de “off emocional”.
Al suprimir la integración límbica en la totalidad corporal aparecería la
sobreestimulación tanto cortical como visceral, pero no la urgencia emocional
que supone la puesta en escena de un conflicto. Como el conflicto deplegaría
realidades y necesidades contrapuestas la consiguiente negociación incluiría
zonas de desapego , situación que la familia “cree” esquirlaría
la unidad y por tanto el equilibrio
alcanzado.
El discurso privilegia
la risa y el optimismo.
4- Asignación de un
rol: El ordenador relacional es la regularidad. La consigna es “Obedecer es
amar”.El rol sería el mayor grado de ordenamiento familiar alcanzado en función
de necesidades presentes o pretéritas. El rol es una forma de alineación, de
disciplina de vida a los mitos
familiares. La valoración de la dependencia como una forma de amar y ser
amado presupone que todo rol (oficio intrafamiliar ) es ajustado en la red de
coaliciones, alianzas y triangularizaciones
otorgando para sí y los otros
seguridad relacional. No sería tanto el
tipo de rol, sino la presencia de la definición la necesaria para
mantener la aglutinación . El discurso privilegia “el debe ser” “lo que ha sido
siempre”.
Aunque un comportamiento
efectivo necesita una regulación flexible, en estas familias esta posibilidad
es minimizada frente a temores percibidos como amenaza de muerte.
El cuerpo requerido para este tipo de vínculo
es el cuerpo en estado de congelamiento pre-verbal. Tan arcaico que ni las
palabras ni la comprensión puedan mover.
CONCLUSIONES
La reflexión
integradora, la necesidad de encontrar el flujo, la corriente vital indistinta
que conecte lo descrito ,lo fraccionado y lo vuelva a totalizar y complejizar
es la propuesta conceptual para una terapia sistémica de orden avanzado.
El terapeuta ayudaría
a reorganizar este
particular vínculo , caracterizado por la adicción
diadica (avidez biológica del
otro ) y el gatillamiento angustioso en el despego , incluyendo en su encuentro-intervención
aspectos tanto de la relación, la narrativa y la biología . Para esto la
descripción , reflexión, análisis y cuestionamiento de los temas presentes en este tipo de configuración
servirían de puertos de acceso terapéuticos posibles de considerar en algunos
momentos del proceso.
Intencionalmente no se
han incluido los clásicos tratamientos , tanto farmacológicos como cognitivo
conductales con los cuales suele enfrentarse este cuadro puesto que se ha privilegiado un espacio reflexivo desde lo
relacional. Sabemos que son los niños que no responden a las intervenciones
reflejas( causa-efecto) los que sintomatizando intentarán desconfigurar
históricos lugares de pseudo-solución angustiosa “ llevando” la familia a
terapia.
[1] Dra Patrcia
Cordella.Médico Psiquiatra-Terapeuta Familiar. P. Universidad Católica de Chile . Instituto Chileno de Terapia Familiar
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