TRATAMIENTOS EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÒN
Patricia Cordella
Patricia Cordella
Rev GPU 2009, 5;4:453-457
Se comentan brevemente os modos de comprensión e intervención en los trastornos de alimentación. Por tratarse de una patología psíquica con repercusiones físicas capaces de trastocar de vuelta la psiquis, son señalados los conceptos que las diversas teorías han aportado y la necesidad de incluir en el tratamiento a un equipo y a los padres para aumentar las posibilidades de cura.
Los trastornos de alimentación son un grupo de psicopatologías complejas que encarnan un nudo de amarre de las dimensiones culturales, relacionales y psíquicas y que como tales son un desafío tanto en la práctica clínica como en la modelización teórica.
Como se trata de una patología psíquica con repercusiones orgánicas graves el tratamiento tiene mejores resultados si se cuida tanto el cuerpo fisiológico (soma) como el relacional (intersubjetivo, familiar) y el psíquico (cuerpo).
Las intervenciones en el cuerpo son realizadas por el psiquiatra quien cuida las numerosas comorbilidades a través de monitoreo sintomatológico y uso de fármacos según pertinencia. El organismo intersubjetivo, que es el soma en conexión con otros somas de modo de regular sus estados fisiológicos, es intervenido desde la pscioterapia familiar. El soma desregulado hasta hacer de los ejes un bloqueo (paran los ejes gonadales, tiroideos, crecimiento si el imc es muy bajo) será tratado por los especialistas en nutrición.
En cuanto a los modos psicoterapéuticos que facilitan la curación, se han utilizado todos los existentes con variados resultados.
El psicoanálisis inicial, por ejemplo, ha sido tangencial en sus aportes en esta patología. No hay referencias directas en Freud, es decir no describe el análisis de una paciente desde la anorexia propiamente tal, aunque se refiere, por ejemplo, a los vómitos histéricos de Dora y a la restricción de alimentos en Emmy Von N quien bota la comida por la ventana luego de su tercer hijo.
En el Manuscrito G, por otra parte, queda asociada a la melancolía, Freud le escribe a Fliess en enero de 1895, La famosa ‘anorexia nervosa’ de las niñas jóvenes me parece (luego de una observación detenida) una melancolía en presencia de una sexualidad no desarrollada.
En tres ensayos de una teoría sexual en 1905 se alude a la alimentación a raíz de la histeria. Recordemos que en esa época la histeria era una configuración que intentaba dar cuenta de varios cuadros, como ahora lo sería el stress (neurobiológicamente hablando).Entonces dice: “En la primera etapa oral existe una organización canibalistica pregenital.La actividad sexual no está aún separada de la ingestión de alimentos, ni se han diferenciado opuestos entre ellos. Tanto el objetivo sexual como el oral es incorporar el objeto. El prototipo de un proceso que en la forma de identificacion desempeñará un papel importante”.
En Dora los vómitos histéricos son interpretados como una fantasía de embarazo que tendría la función de restarle atractivo, es decir se propone la antonimia: sexualidad/ no sexualidad, como la contradicción resuelta a través de negar la primera con un síntoma que manifestaría una regresión defensiva contra los deseos edipicos inconscientes de la adolescente.
La escuela post freudiana aportará a la comprensión de la patología y las formas de intervenir conceptos que van desde la posición ezquizoparanaoide en Klein que nos explicaría las configuraciones en relación al cuerpo y la comida como objetos persecutorios hasta el reverie de Bion que estaría dañado y sería incontinente, permitiendo estados de descontrol o extremo control compensatorio vertidos en la alimentación . También el objeto transicional y la madre suficientemente buena de Winnicott serán usados para explicar estados y modos de las pacientes y sus padres y poder intervenirlos.
La dimensión relacional comienza a estar integrada como parte del sistema de intervención (se tiene sesiones con los padres por ejemplo) y sobretodo es incluida dentro de su epistemología, solo desde el desarrollo de la teoría del modelo relacional. Comenzando con Mitchell [1]y siguiendo actualmente con los intersubjetivos ( Fonagy, Lyon-Ruth[2] y todos los del grupo del Infant Research: Stern,[3] Tronick[4], Trevarthen[5], Sander[6] y finalmente Beebe[7] ) se ha descrito la necesidad de regulación que tenemos los seres humanos ( y los primates como ha estudiado Tomasello[8]) desde el momento de nacer y como los estados de conexión y desconexión son los que van asegurando un desarrollo adecuado de nuestro sistema nervioso ( esa red extensa que mantiene al organismo en sus justos estados de acoplamiento al medio) y que se entienden dentro de los patrones del apego .
La clínica cognitivo conductual ha aportado con los modelos de motivación de Prochaska y DiClemente y actualmente está en desarrollo el CBT (cognitive behavioral therapy ) que incluye tratamiento a los estilos rígidos de pensamiento.[9] Y que se ha visto especialmente eficiente en bulimia.
La clínica familiar ha contado en este tema con grandes aportes. Primero Minuchen, quien desde un enfoque estructuralista puede entender que la psicopatología aparece cuando no se respetan las jerarquías y sobretodo las funciones de cada subsistema familiar. Luego, Mara Selvini Palazzoli [10]quien interviene en familias graves con trastornos de alimentación usando técnicas que establece como invariantes y que le dan buenos resultados siguiendo la línea de Minuchen [11], pero organizando nuevamente el sistema conyugal que se ha empobrecido dejando a la hija presa entre los lazos rotos de una pareja que no funciona. Luego está Stierling[12] quien nos invita a ver detrás de la puerta de la familia los conflictos ocultos bajo un manto de perfección (directamente relacionado con el ´perfeccionismo, características central de las pacientes con trastornos de alimentación descrita magistralmente por Bruch [13]en su libro la Jaula Dorada, especialmente las que presentan rasgos obsesivos de personalidad.
Incluso se han usado los 12 pasos que las iglesias protestantes utilizan para detener el alcoholismo en sus feligreses.
La pregunta que ya nos hacíamos a esas alturas es ¿Cuál será la intervención que asegure el desarrollo de una vida psíquica y físicamente sana? Porque subir de peso, dejar de vomitar o atracar son los signos de profundos procesos psíquicos. Fairnbaun [14] intentando responder estas preguntas escribe un artículo en el que comparó las distintas intervenciones en estos trastornos. La primera conclusión es que no existe una intervención que tenga total supremacía sobre las otras, pero hay un grupo que anda mejor que otras. Ver cuadro 1
Todo lo anterior hace que podamos comprender algunos principios básicos del tratamiento en trastornos de alimentación:
1-El modelo de tratamiento es una consecuencia del modelo de comprensión y debe ser congruente con él mismo.
2- Por tratarse de una patología con graves consecuencias físicas, frecuente comorbilidad psiquiátrica y riesgo psicopatológico para los hermanos, el tratamiento debe incluir las zonas de: nutrición, psiquiatría y terapia familiar, especialmente en la adolescencia[15]. Esto significa que los trastornos de alimentación deben ser tratados por un equipo especializado.
3-El equipo especializado es un grupo de profesionales que funciona coordinadamente de modo de crear intervenciones coherentes y que realiza en conjunto actividades pertinentes a su quehacer como: supervisar, estudiar, investigar y actualizarse en la patología permanentemente generando entre ellos vínculos que les permitan confiar e intercambiar libremente las indicaciones y las múltiples dificultades que estas pacientes presentan a lo largo de la evolución de sus patología
4- Como hay un porcentaje aprox. % 20% de las pacientes que se cronifican y otro tanto que se mejoran parcialmente. Se entiende que se trata de pacientes que serán asistidas por varios profesionales en su vida y se deben respetar tanto los vínculos que esa paciente hizo con esos profesionales como el quehacer del profesional en ese momento de la paciente.
5- Los trastornos de alimentación son una configuración psíquica (emocional, conductual y cognitiva) y relacional que se aloja en una falla del desarrollo psíquico y se acomoda en el funcionamiento familiar.
6 La falla se puede manifestar, incluso antes de aparecer el trastornos de alimentación a través de desregulaciones en el sistema de alerta y/o apego manifestándose en: trastornos de ansiedad de separación del prescolar o escolar, ansiedad generalizada, fobias, incluida la social o conductas de timidez, retraimiento social,inhibiciones corporales que limitan su desarrollo.
7- Los padres son el primer recurso de regulación psíquica. Crear un sistema de cuidado eficiente para la adolescente es la primera tarea del equipo terapéutico. Solo si éstos no son suficientes se exploran otras alternativas de cuidado.
5- Ya que los niveles implicados en un trastornos de alimentación son tanto individuales (subjetivos); relacionales (intersubjetivos); fisiológicos (somáticos); culturales (semióticos). Intervenir en todos ellos aumenta la probabilidad de cura.
Tipos de tratamientos psicológicos que se han utilizado en Trastornos Alimentarios
Las guías de la APA [16]y la Nice [17] y otros terapeutas [18]recomiendan para la adolescentes con anorexia restrictivas es decir la púber o adolescente que comienza con restricción, irregularidad menstrual o desde ya amenorrea y que ha bajado de peso acercándose a los 18 de imc, iniciar una terapia que incluya a los padres. Esto cumple varias funciones: primero posiciona a los padres como cuidadores , que es específicamente su función, pero los focaliza en un plan de alimentación. Tal como ocurrió al inicio del vinculo se reorganiza un sistema de cuidado psíquico, que no solo incluye el comer, sino el cuidar los estados emocionales que comienzan a aparecer durante la comida (rabia, angustia, confusión)
Por otra parte se cuida a los padres de sentirse empoderados además de guiados por un equipo que ha hecho esta travesía varias veces y que como los sherpas en el Himalaya conoce los lugares donde hay grietas, los refugios y los ritmos de la ascensión . Además durante el proceso se espera abrir los conflictos en la familia con lo cual el stress paradojalmente se disipa[19]. Estas razones hacen que sean terapeutas familiares los que se hagan cargo de la intervención que en un principio tiene elementos psicoaedicativos y de soporte a la angustia, pero que va calando hacia las estructuras profundas que dieron origen a estas conductas.
Cuando la paciente presenta una bulimia, como vemos en el cuadro se facilitan las cosas con indicaciones conductuales y ciertos cambios cognitivos que la paciente tiene que hacer al momento del atracón o de la decisión de vomito. Hay quienes prefieren trabajar esto en familia cuando se trata de adolescentes porque así los padres aprender cómo lidiar con estos aspectos de sus hijas. Lo mismo ocurre en el comedor compulsivo, que da cuenta de un porcentaje cercano al 60 % de los obesos.
Solo una vez que es posible contar con un individuo entendido este como un sujeto que se sujeta a sí mismo, es decir es capaz de dar cuenta de sí y autocuidarse sin requerir la asistencia permanente de los padres se piensa en la pertinencia de una terapia individual. La individuación, tarea esencial en la adolescencia, se inicia en la pubertad con una regresión psíquica importante que ha sido explicada desde los fenómenos del neurodesarrollo como poda sináptica y remielinización cerebral especialmente en las zonas donde se asientan procedimientos regulatorios afectivos como es la corteza prefrontal. La misma regresión se entiende como un duelo [20]que vive el adolescente temprano de sus certezas imaginarias: cuerpo, si mismo, padres. Una vez que el ambiente afectivos donde el adolescente encuentra sus refugios relacionales ha sido reparado, reubicado en sus funciones y reconocidas sus limitaciones (no siempre es posible contar con padres que logren hacer su trabajo de cuidadores contenedores), entonces con este marco contenedor de referencia se inicia la terapia individual. En esta terapia se tomarán en cuenta tanto los aspectos del desarrollo como las características ya conocidas de la familia y las posibilidades de innovación que tiene el adolescente. Allí se elaboran las pérdidas de lo idealizado y se recupera lo descalificado, como ocurre en general en cualquier terapia. Sin embargo en esta siempre la referencia a lo oral manifestado en la comida, la avidez por los vínculos o los polos del vacío son temas recurrentes a integrar en la construcción de los significados profundos.
En la clínica terapéutica se estudian las maneras de ligar y convertir los actos psicopatológicos en imágenes psíquicas. Desde el espacio psíquico podrán elaborarse con operadores más sanos que los vómitos o la restricción y desnutrición auto-impuestas como pseudosoluciones .
Como en todo tratamiento terapéutico cuidar el vínculo respetando al otro y haciéndose respetar ; manejar las distancias y crear confianza producen el espacio para que se busquen nuevas alternativas a lo dolorosas que son la separación y la desidealizaación dando espacio a la tranquilidad que otorga un límite más ajustado a lo real.
[1]Mitchell. Conceptos relacionales en psicoanálisis. Ed. Siglo veinte y uno 1993
[2] The interface between attachment and intersubjectivity: Perspective from the longitudinal study of disorganized attachment" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 2006; 26;4: 595-616.
[3] Stern La Constelación maternal Paidos B.Aires 2002
[4] Tronick, E. & Cohn, J. Infant_mother face-to-face interaction: Age and gender differences in coordination and the occurrence of mis-coordination. Child Development , 1989; 60: 85-92.
[5] Trevarthen, C. Development of early social interactions and the effective regulation of brain growth. In: vonEuler, C., Forssberg, H. & Langercrantz, H. (eds.) Neurobiology of early infant behavior Stockton Press. New York: 1989
[6] Sander Louis. Sistemi viventi: l’emergere della persona attaverso l’evoluzione della consapevolezza.Raffaello Cortina editore.Milano 2007
[7] Beebe, B. , Lachmann, F. Infant research and adult treatment: co-constructing interactions Hillsdale, NJ: The Analytic Press 2002
[8] Tomasello M The Origins of Human Communication Mit Press London 2008
[9] C. Lopez. Tchanturia, D. Stahl2 and J. Treasure Central coherence in eating disorders: asystematic review Psychological Medicine 2008;38,:1393–1404.
[12] Stierlin, H.; Weber, G. Que hay detrás de la puerta de la familia: llaves sistémicas para la apertura, comprensión y tratamiento clínico de la anorexia nerviosa. Ed. Gedisa, Barcelona 1997.
[14] Fairburn CG. Evidence-based treatment of anorexia nervosa The Lancet 2003 ; 361;1 407-416.
[15] Clinical Guiline 9, 2004 National Institute of clinical excellence. (www.nice.org.uk/CG009publicinfowelsh).
[16] Yael Yagger Yager Yael- American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision).Am J Psychiatry 2000;157(suppl 1):1–39.
[17] Clinical Guiline 9 , 2004 National Institute of clinical excellence. (www.nice.org.uk/CG009publicinfowelsh).
[19] Cordella, P.; Lizana, P.; Urrejola, P.; Figueroa, D. Programa de trastornos de alimentación en adolescentes y jóvenes chilenos: variaciones a seis meses de tratamiento. Rev Méd Chile 2006; 134: 973-980
[20]Bloss,P La transición adolescente Amorrortu b Aires 1996
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